曾慶波，宋景春，林青偉，胡 煒，鄧星平，張 昕，陳 濤，宋曉敏

0 引 言

創(chuàng)傷是當今世界各國普遍面臨和亟需解決的重大公共衛(wèi)生問題，其導致的死亡和殘疾給社會及家庭帶來沉重負擔[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有超過500萬人因創(chuàng)傷而死；預計2020年因創(chuàng)傷而死亡的人數(shù)將增至800萬[2-3]。我國每年因創(chuàng)傷而死亡的人數(shù)高達75萬，因創(chuàng)傷致殘的人數(shù)超過500萬[4]。凝血功能障礙是創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥，而創(chuàng)傷性彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)則是造成嚴重創(chuàng)傷患者死亡的重要原因之一。目前臨床上DIC的診斷標準主要采用國際血栓與止血學會2001年制定的DIC評分法。當創(chuàng)傷患者的DIC評分≥5分即可診斷創(chuàng)傷性DIC。由于創(chuàng)傷病變的復雜性和病情的嚴重性,創(chuàng)傷性DIC往往容易被忽視，導致患者錯過最佳的治療時機。因此，創(chuàng)傷性DIC的早期診斷非常重要。

血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)在評價創(chuàng)傷患者凝血功能障礙及指導成分血輸注方面具有臨床價值，對凝血異常的靈敏度高于普通凝血檢查項目[5-6]。已有創(chuàng)傷合并凝血紊亂的TEG相關特征的研究報道[7-9]。但迄今為止，臨床上關于創(chuàng)傷性DIC的TEG診斷標準相關研究鮮有報道。本研究擬探討創(chuàng)傷合并DIC的TEG診斷標準，并與ISTH-DIC診斷標準比較以評價其臨床價值。

1 資料與方法

1.1研究對象收集我院重癥醫(yī)學科 2015年9月至2017年12月住院治療的創(chuàng)傷患者，共計128例。其中男99例、女29例，年齡18～86歲，平均(48.22±1.39)歲。依據(jù)預后將患者分為生存組(n=116)和死亡組(n=12)。DIC診斷標準依據(jù)2001年國際血栓與止血學會科學標準化學會評分系統(tǒng)[10]。具有引起DIC的潛在疾病條件下進行評分：①血小板計數(shù)(×109/L)<100=1、<50=2；②PT延長>3 s=1、>6 s=2；③纖維蛋白原(FIB)<1.0g/L =1；④纖維蛋白標志物(FDP)或D-Dimer中度升高=2、顯著升高=3。評分總分≥5分即可診斷為ISTH-DIC。排除標準：①年齡<16歲；②存在已知的先天性凝血功能紊亂；③慢性肝腎功能不全。另外，根據(jù)TEG的評分系統(tǒng)：①R>582 s=1；②K>394 s=1；③Angle<39°=1；④MA<39.5 mm=1[11]。評分總分≥2分即可診斷為TEG-DIC。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:LC2018012),所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑血栓彈力圖儀(西芬斯，購于北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司)及配套試劑(包括高嶺土試劑瓶、0.2 mol/L氯化鈣和普通杯等)。全自動凝血分析儀(TOP700，由西班牙沃芬集團提供)。

1.3TEG檢測患者入院2 h內采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸血液比例為1∶9)從肘靜脈采血2 mL。操作方法依據(jù)說明書進行。測試完畢后記錄凝血反應時間(R)、凝血形成時間(K)、凝固角(α角)、血塊最大強度(MA)和凝血指數(shù)(CI)。R值反映凝血活酶生成時間、凝血因子活性；K值反映凝血酶生成時間，受纖維蛋白原水平影響，α角是反映血凝塊形成的速度；MA值是血凝塊最大振幅，反映血小板聚集功能；CI值患者總體凝血情況。

1.4常規(guī)凝血項目檢測將2 mL枸櫞酸抗凝全血離心后，采用全自動凝血分析儀檢測凝血功能，即PT、APTT、FIB、FDP、D-Dmier、ATIII。

2 結 果

2.1一般資料比較生存組與死亡組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與生存組相比，死亡組的ISS評分和APACHEⅡ評分明顯升高,而SBP、RBC、HB和GCS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。RR升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。針對凝血指標，死亡組的PT明顯延長、FIB明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；生存組和死亡組的APTT、TT和D-Dimer差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1生存組與死亡組DIC患者的基礎資料

項目生存組(n=116)死亡組(n=12)P值年齡(歲)47.35±15.6656.58±15.680.054男/女(n)91/258/40.467APACHEⅡ17.47±5.5321.33±7.900.029ISS25.00±11.1837.92±16.670.001GCS11(8～13.5)8(3～10)0.001SBP(mmHg)104(90～130)95(70～129)0.020RR20(18～25)23(20～28)0.234RBC3.24±0.872.44±1.020.004HB97.8±26.0373.17±31.480.003PLT(×109/L)116(81.5～174)101(46～116)0.143PT(s)14.8(11.9～17.1)16.6(15.2～21.0)0.016APTT(s)38.3(30.7～47.8)37(34～49.1)0.837FIB(g/L)3.14(1.58～3.97)1.76(0.98～2.44)0.037TT(s)12(10.9～14.5)12.7(9～17)0.080D-Dimer(μg/L)5.65(2.76～23.9)4.41(0.57～21.54)0.6281 mmHg=0.133 kPa

2.2死亡組與生存組TEG指標比較與生存組相比，死亡組K值顯著延長、α角顯著減小、MA值與CI值降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與生存組相比，死亡組R值縮短，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2生存組與死亡組DIC患者TEG指標的比較

凝血指標生存組(n=116)死亡組(n=12)P值R值(min)7.2(5.2～8.8)6.9(4.1～8.9)0.548K值(min)3.0(2.1～4.5)5.0(2.1～8.7)0.008Angle角(°)51.6(40.8～59.6)39.5(28.2～55.6)0.045MA值(mm)51.82±13.0737.35±17.490.001CI值-2.9(-6.3～-0.7)-6.85(-11.45～-2.73)0.049

2.3TEG評分與病死率的相關性分析經直線回歸分析得出r2=0.9423(P=0.006)，提示TEG-DIC評分與創(chuàng)傷合并DIC患者預后密切相關，見圖1。

圖1 TEG評分與病死率的相關性分析

2.4TEG-DIC與ISTH-DIC診斷標準的比較根據(jù)ISTH-DIC診斷DIC患者的發(fā)病率與病死率分別為12.5%和25%；TEG-DIC診斷DIC患者的發(fā)病率與病死率分別為22.7%和31%。符合TEG-DIC診斷標準的DIC患者發(fā)病率較ISTH-DIC診斷標準升高(P=0.048)。使用TEG評分系統(tǒng)，創(chuàng)傷患者的病死率隨著評分增高而升高，0分時為1.3%，4分時則高達33.3%；而使用ISTH評分系統(tǒng)，創(chuàng)傷患者在2分時病死率就達11%，在5分時高達30%,而在6分時迅速降至17%。見圖2。

圖2 依據(jù)TEG-DIC和ISTH-DIC標準的病死率比較

3 討 論

創(chuàng)傷的高發(fā)病率、高致殘率和高病死率使其成為引起人類死亡的第二大原因[12]。生理狀態(tài)下機體的凝血、止血系統(tǒng)處于一種動態(tài)平衡，而嚴重創(chuàng)傷會打破這一動態(tài)平衡，導致機體出現(xiàn)嚴重的凝血功能障礙；并且這種凝血功能障礙往往與創(chuàng)傷患者的預后密切相關，且容易進展為DIC[13]。本研究結果顯示，創(chuàng)傷死亡組的APACHEⅡ評分、ISS評分與GCS評分明顯高于創(chuàng)傷生存組；而RBC、HB和SBP明顯低于創(chuàng)傷生存組，說明創(chuàng)傷患者傷情嚴重程度與預后直接相關。死亡組的PT明顯延長，而APTT、TT、D-Dimer和PLT與生存組差異無統(tǒng)計學意義，提示創(chuàng)傷早期組織損傷首先激活外源性凝血途徑。死亡組的FIB顯著減少，其原因主要是纖維蛋白原作為早期時相反應蛋白，會因為過度消耗導致水平下降，同時也與纖溶亢進有關[14]。

TEG可監(jiān)測凝血動態(tài)的全過程，能夠對凝血功能狀態(tài)進行真實而全面的判斷,不僅能檢測嚴重創(chuàng)傷患者的凝血功能，而且可以指導凝血病的精準治療[15-19]。本研究中，創(chuàng)傷死亡組的K值明顯延長，Angle角、MA值和CI值明顯降低，且差異均有統(tǒng)計學意義；2組R時間則差異無統(tǒng)計學意義，這樣的結果與血清學檢查一致，同樣說明創(chuàng)傷早期凝血因子功能可以正常，凝血功能障礙主要表現(xiàn)為纖維蛋白原功能和血小板功能降低為主[20]。

創(chuàng)傷性DIC是創(chuàng)傷性凝血病的終末階段。目前對于創(chuàng)傷性DIC的診斷標準主要依據(jù)創(chuàng)傷病史同時滿足ISTH-DIC五分法，尚無關于使用TEG診斷創(chuàng)傷性DIC的具體標準的相關研究。我們將TEG評分用于診斷DIC，并將TEG-DIC診斷標準與ISTH-DIC診斷標準進行比較。結果發(fā)現(xiàn)，用TEG-DIC診斷標準的DIC發(fā)病率顯著高于ISTH-DIC診斷標準；病死率盡管高于ISTH-DIC診斷標準，但無統(tǒng)計學差異。這提示TEG-DIC診斷標準敏感度略優(yōu)于ISTH-DIC診斷標準。本研究結果顯示，TEG評分與死亡率呈顯著正相關，并且TEG-DIC評分隨著分數(shù)增加，病死率同步增加。而符合ISTH-DIC評分標準的患者隨分數(shù)增加，病死率反而下降。這說明TEG評分可以用于創(chuàng)傷合并DIC的診斷，并較好地判斷創(chuàng)傷性DIC患者的預后。

綜上所述，創(chuàng)傷合并凝血功能障礙是死亡的獨立危險因素。TEG能夠識別創(chuàng)傷危重患者的凝血功能異常，并能用于創(chuàng)傷性DIC的診斷和預后判斷。本研究屬于單中心研究，樣本量偏小，進一步擴大樣本量是下一步研究的重點。