方來英表示，北京醫(yī)改在分流患者方面取得了一定的成效，但距離醫(yī)改成功、資源得到科學高效利用，還有一段路要走！

在北京，醫(yī)改政策展現(xiàn)出降門診量之“猛藥”功力。

2017年4-10月，北京醫(yī)藥綜合改革全面推開半年時間，北京地區(qū)三級醫(yī)院門急診服務量整體降幅達12.11%；2018年上半年，由北京市社保局在有限范圍內(nèi)發(fā)布的信息，三級醫(yī)院門診量與醫(yī)改前同期比較整體仍呈現(xiàn)大于5%的降幅。

門診量下降的細節(jié)如何？對哪些三級醫(yī)院產(chǎn)生了較為深刻的影響？政策制定者如何解讀系列變化與影響？本文試圖展開報道。

價格杠桿撬動門診量普降

2017年4月8日，北京市全面推開“三項同步”的醫(yī)藥綜合改革，取消藥品加成、設立醫(yī)事服務費和調(diào)整醫(yī)療服務價格三項政策同時實施，但在末端集中發(fā)力的是——價格。

與全國絕大部分地區(qū)選擇通過調(diào)整財政補償比例推動醫(yī)改落地不同，北京醫(yī)改所有的政策都聚焦于價格?！拔覀兛吹饺∠幤芳映桑庇^上看到的變化是藥價，設立醫(yī)事服務費也是價格，調(diào)整醫(yī)療服務價格還是價格，藥品招標最后的結(jié)果也反映在藥品價格上。”北京市衛(wèi)生計生委原黨委書記方來英在接受媒體采訪時曾解釋，面對北京各類醫(yī)療機構(gòu)隸屬關系不同、投入機制不同，價格正是形成區(qū)域公共政策的一個杠桿。

觸動三級門診量下降閥門的價格，最主要的就是醫(yī)事服務費。醫(yī)改后，北京所有公立醫(yī)療機構(gòu)都將取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費。三級醫(yī)院普通門診該項費用為50元；專家門診中，副主任醫(yī)師為60元、主任醫(yī)師為80元、知名專家為100元。北京市醫(yī)保定額支付三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)事服務費40元，醫(yī)?；颊咦愿督痤~分別是普通門診10元，副主任醫(yī)師門診20元、主任醫(yī)師40元和知名專家門診60元。

方來英在采訪中就披露，三級醫(yī)院主任醫(yī)師的門診量降得相對更多，“醫(yī)事服務費80元，醫(yī)保只報銷40元。大家就會想，我就一個感冒，這個值不值？”記者在幾家三級醫(yī)院的采訪中也印證了這一點。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)事服務費是20元，醫(yī)保支付19元，患者自付1元，60歲以上北京戶籍老人，這1元錢也免了，不花錢。這就直接推動一級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)2017年4-10月相較上年同期上升了11.49%。

北京大學劉曉云教授在北大醫(yī)學部一次醫(yī)改主題論壇上報告了上述調(diào)研數(shù)據(jù)，他還介紹課題組在實地采訪中發(fā)現(xiàn)，以往到三級醫(yī)院開藥的老年患者出現(xiàn)了很大程度的分流，“心內(nèi)科的醫(yī)生反映最為強烈，跟社區(qū)相比，三級醫(yī)院普通門診多出的10元錢自付金額，對常規(guī)開藥檢查的老年人就醫(yī)選擇影響挺大。”

門診量總體下降中的眾生相

60歲以上患者占總診療人數(shù)的50%以上，80歲以上患者占到約15%，以老年醫(yī)療為特色，也是國家老年醫(yī)學中心的北京醫(yī)院，受到北京醫(yī)改新政的影響如何呢？本刊記者采訪醫(yī)院門診部主任侯秀玉獲知，醫(yī)改后醫(yī)院2017年總體門診量相較于上年下降了0.9%，減少人次在20萬左右。而今年上半年的統(tǒng)計顯示，門診人次相較上年又有0.43%的漲幅。

“醫(yī)事服務費推出后，大家能明顯感覺到診查費與社區(qū)拉開了差距，但類似CT、核磁等大型檢查的價格也有較大幅下降，新政推出后一段時間，我院降價項目的檢查人次明顯上升?！焙钚阌袼源笮蜋z查項目價格下降幅度在25%～52%之間，她介紹醫(yī)院為應對檢查量上漲，特別對檢查科室進行了錯時、延時排班，“患者以前猶豫要不要做的檢查，降價后需求自然迸發(fā)了?！?/p>

圍繞建設國家老年醫(yī)學中心的要務，北京醫(yī)院老年全科、專科專病門診的積累為醫(yī)院聚攏一批老年病患者鋪平了道路。“我們醫(yī)院就沒有普通內(nèi)科門診，類似功能由國家重點?？评夏赆t(yī)學科全科門診在承擔，此外，老年心血管、消化道、腎臟等在?？崎T診也方便一些被明確診斷的患者隨訪就醫(yī)?！焙钚阌襁€介紹，醫(yī)院近年陸續(xù)推出匯集各科醫(yī)生的專病門診，直接面向患者開放預約，而會診門診則需要首診醫(yī)生或科室向門診部提出申請后組織實施，為老年疑難重癥的精準診斷保駕護航。

從北京醫(yī)院移步向南，約5分鐘可達首都醫(yī)科大學附屬同仁醫(yī)院，而向東從地下通道穿過長安街就能看到北京協(xié)和醫(yī)院，全程步行時間也不過一二十分鐘。正是這兩家醫(yī)院，在北京醫(yī)改后門診量呈現(xiàn)逆勢上漲的態(tài)勢。

“醫(yī)事服務費等價格杠桿分流了這兩家醫(yī)院北京市內(nèi)的患者，騰出的空間被外地患者一擁填上，反而超出了原來的總?cè)舜??！币晃粯I(yè)內(nèi)人士告訴記者，以前外地患者掛北京名院的號很難，現(xiàn)在借助互聯(lián)網(wǎng)等工具反而容易了；他同時肯定，?？苾?yōu)勢突出、總體聲譽拔尖是這兩家醫(yī)院門診量逆勢上漲的共同原因。

但北京協(xié)和醫(yī)院畢竟只有一家，?？漆t(yī)院受影響程度較輕也在大家理解范圍內(nèi)，更多的醫(yī)院經(jīng)歷了實質(zhì)性的門診量下降。采訪中，中日醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院（以下簡稱“東方醫(yī)院”）、北京市海淀醫(yī)院均向記者表示，醫(yī)改后醫(yī)院門診量出現(xiàn)過高于10%的降幅。

政策制定者如是說

當本刊記者向方來英轉(zhuǎn)述各家醫(yī)院呈現(xiàn)出的門診降幅時，他表示改革后自己一直在關注財務報表，大致有數(shù)。對于東方醫(yī)院出現(xiàn)的降幅，他還特別指出，“你要知道，與這家醫(yī)院鄰近的有一家實力很強、全國都知名的基層機構(gòu)——方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心。”

方來英繼而話鋒一轉(zhuǎn)，語氣篤定地表示，“門診量的下降不是衡量各地分級診療推進程度的標準?！彼忉尩溃珖蠖鄶?shù)地區(qū)有所不同，北京匯集了各類的三級醫(yī)院，有中央單位、有部隊的、有市屬的，還有其他企事業(yè)單位，數(shù)量多、力量強，在集體虹吸效應下，長期以來三級醫(yī)院診治了許多功能定位之外、理應在下級機構(gòu)就診的患者。因此，對于北京的三級醫(yī)院而言，當前需要分解的工作量、分流的患者量比較大。方來英繼而表示，北京醫(yī)改后，三級醫(yī)院總體門診量出現(xiàn)較大降幅在情理之中。

的確，如某家三級醫(yī)院院長的介紹，該院門診量從改革前一年的150萬人次下降至120萬人次，降幅遠高于平均水平，但其門診收入下降幅度并不大，“以往診查費低的情況下，除開藥以外，出于接種等目的的就診、掛號比較多，當然均次費用也很低?！彼榻B，改革后這類診療基本已分解至社區(qū)，非正常重復掛號也為醫(yī)保智能監(jiān)控所禁止，這些都拉低了醫(yī)院門診量。

方來英表示，盡管北京醫(yī)改在分流患者方面取得了一定的成效，但距離真正的改革成功，也就是醫(yī)療資源科學配置、高效利用還需要一段時間，還有一段路要走。

“我們要讓適宜的患者，在適宜的機構(gòu)，獲得適宜的醫(yī)療服務?！狈絹碛⒂眠@句樸素的話語來描繪改革的目標與藍圖，他繼而以門診為例來說明資源如何能科學配置。

“我們當前從兩個角度推動相關資源更合理利用：一是時間，比如北京市屬醫(yī)院全面推進‘非急診全預約’；二是經(jīng)濟杠桿，也就是價格調(diào)整。這兩點北京市已經(jīng)做了，但目前這兩種方式都有缺陷，就是沒有針對‘病情’?！狈絹碛⒈硎?，未來隨著全科醫(yī)生隊伍壯大，發(fā)揮好守門人的功能，做好分診，將更加能夠發(fā)揮體系效能，提高資源利用效率。

方來英最后表示，北京醫(yī)改為推進分級診療制度落實邁出了重要的一步，呈現(xiàn)出的成效啟示三級醫(yī)院應該主動尋求疑難重癥“陣地”的定位回歸，事實也證明，“誰先調(diào)整，誰得益！”而未來，正如他接受《新京報》采訪時所言，三級醫(yī)院如果適應不了定位的調(diào)整，隨著醫(yī)療體系的變化，醫(yī)院將重新洗牌。

“誰先調(diào)整，誰得益”

仍然是劉曉云教授團隊醫(yī)改調(diào)研的數(shù)據(jù)，2017年4-10月，門診量下降的同時，北京三級醫(yī)院整體收入相比上年同期仍有3.3%的漲幅。中日醫(yī)院、北京海淀醫(yī)院向本刊明確表示在住院量、手術(shù)量帶動下，總體業(yè)務收入并沒有下降。

中日醫(yī)院運營與信息部主任任在方告訴記者，醫(yī)院因加成取消產(chǎn)生的“虧損”，當前總體上由醫(yī)事服務費、醫(yī)療服務價格調(diào)整填平，醫(yī)院營收維持總體平穩(wěn)。

“4月8日醫(yī)改后第一個季度（2017年4-6月），醫(yī)院門診量相較上年同期下降了13%，影響還是很大的。”任在方表示，所幸醫(yī)院提前在降低藥占比、鼓勵臨床新技術(shù)開展等方面做實了工作，“治療、住院等業(yè)務一定程度上從醫(yī)療服務價格調(diào)整中獲益，至2018年前后營收恢復平衡，年后門診量有所回升。”

他繼而向記者補充強調(diào)，作為部屬醫(yī)院，醫(yī)院獲得財政補償支持的力度遠不及市屬醫(yī)院，改革后，醫(yī)院住院單元的人力投入相比此前有大幅增加，持續(xù)拉高了人力成本支出，醫(yī)院仍在自我消化之中。

海淀醫(yī)院院長張福春則向記者接連感慨，幸好醫(yī)院提前三年多走出了托管這一步，否則這次醫(yī)改遭遇的打擊肯定很大。他透露，與改革前同期比較，醫(yī)院門診收入下降了14%。

2.4 關注突出成就和社會熱點，培養(yǎng)學生的社會責任意識 生物學知識與生產(chǎn)、生活和社會息息相關，如健康知識、飲食常識、環(huán)保知識、遺傳病的預防、吸煙的危害、轉(zhuǎn)基因食品的安全問題等；生命科學的突出成就與人類的健康生活和國家的社會經(jīng)濟利益密切相關，如諾貝爾生理學或醫(yī)學獎對維護人類健康的意義、袁隆平雜交水稻對人類社會的貢獻等。教學中，教師要鼓勵學生運用所學的生物學知識去參與個人和社會事務的討論，嘗試解決生活中的生物學問題，激發(fā)學生熱愛自然、熱愛生命、熱愛生物科學、關心和維護地球生態(tài)環(huán)境的責任意識，樹立建設祖國和家鄉(xiāng)的義務感和責任感。

2014年，在海淀區(qū)政府主導下，醫(yī)院與北京大學第三醫(yī)院建立托管關系。2015年1月起由北醫(yī)三院正式實施托管三年多來，海淀醫(yī)院住院量年漲幅達到20%，手術(shù)量在2017年突破8000臺，醫(yī)院業(yè)務收入從2014年的7億元增長至當前的10億多元。

構(gòu)建托管關系確保了北醫(yī)三院對海淀醫(yī)院的技術(shù)幫教、人才培養(yǎng)與提高更及時、更緊密，海淀醫(yī)院也因此節(jié)省了人力成本。收入年年漲，但職工數(shù)沒變，“我們還是原來的醫(yī)護人數(shù)，但一年比一年工作量大，一年比一年開展的新技術(shù)、新業(yè)務多。”但張福春介紹，醫(yī)改后的2017年，醫(yī)護人員收入相比上年仍有上漲，但幅度就比不上前幾年了。他進而解釋說，盡管醫(yī)院業(yè)務收入的絕對值在增加，但藥品加成取消仍讓醫(yī)院在2017年有2600萬元的“虧損”，當然這部分虧損的假設前提是如果加成依然存在。

做好口碑，做強品牌，作為區(qū)屬公立醫(yī)院，海淀醫(yī)院率先從“一老一小”發(fā)力?！凹仁亲駨墓嫘?，也是差異化競爭；不是別人不做我們做，而是別人沒來得及做，我們先做。”張福春解釋，盡管海淀區(qū)內(nèi)強院林立，但受限于服務對象的差異性，老年醫(yī)學的發(fā)展整體呈現(xiàn)弱勢。

“老年性疾病呈現(xiàn)綜合征，如跌倒、癡呆、尿失禁、耳聾等；且常有兩種以上疾病并發(fā)，處理起來相對麻煩?！睆埜４罕硎?，這類兜底的工作需要區(qū)級的公立醫(yī)院來做，2016年醫(yī)院按國際標準作出了一個安寧養(yǎng)護病區(qū)，在嚴格準入指標的情況下，2017年該病區(qū)周轉(zhuǎn)人次達120人，收獲極好的社會效益與口碑，被北京市衛(wèi)生計生委授予“老年友善醫(yī)院”稱號。

同樣不是出于經(jīng)濟效益，醫(yī)院從海淀區(qū)醫(yī)療需求出發(fā)，舉重力夯實兒科。2017年流感高發(fā)期，醫(yī)院兒科一天的門診量從平時的200人次沖至700人次。張福春也直言，“調(diào)動兒科積極性，醫(yī)院人力及人員薪酬等方面投入也不??！”

1 北京市全面推開的“三項同步”醫(yī)藥綜合改革，各項舉措集中體現(xiàn)為價格變化。

2 取消窗口掛號，一定程度上改善了就診秩序，但門診結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化尚不明確。

人力是當前的痛點，也將是未來制勝點。任在方就向記者回憶，醫(yī)改前北京市衛(wèi)生計生委工作組到醫(yī)院座談時，北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波的一番發(fā)言讓全院干部印象深刻，也篤定了醫(yī)院擁護醫(yī)改政策，積極調(diào)整業(yè)務結(jié)構(gòu)的信心。他轉(zhuǎn)述鐘東波發(fā)言的核心意思，那就是：醫(yī)改無論怎么改，方向都是恒定的，一定是讓醫(yī)院、醫(yī)生回歸醫(yī)學的本源，朝向更加體現(xiàn)醫(yī)務人員的知識與勞務價值的方向！

醫(yī)保政策對門診分流的影響

北京市醫(yī)保對門診支付的傾斜體現(xiàn)在，醫(yī)?；颊叩拈T診費用超出起付線的部分，北京市醫(yī)保將實時向符合政策的醫(yī)療機構(gòu)支付70%的醫(yī)療費用，而門診支付的封頂線則高達2萬元。北京某三甲醫(yī)院醫(yī)保處處長告訴記者，不乏有患者門診費用達到一定額度后，鉚著勁在各醫(yī)院門診把封頂金額用完的。

類似政策將北京地區(qū)三級醫(yī)院門診收入中醫(yī)保支付的比例推至其他地區(qū)難以企及的高度，并形成了“大門診、小住院”的普遍狀態(tài)。上述醫(yī)保處長就告訴記者，她所在的醫(yī)院醫(yī)保患者占門診總?cè)藬?shù)的67%，醫(yī)院總收入中門診收入與住院收入比值大概為6∶3；與其規(guī)模類似的醫(yī)院，也是這個狀態(tài)，大致都在6∶3和5∶4之間。

記者向華南某省級醫(yī)院、華中某區(qū)域醫(yī)療中心以及遼東一家三級醫(yī)院管理者問詢，得到的答復是醫(yī)保支付占門診的比例都在個位數(shù)，低到管理層甚至會忽略這一數(shù)據(jù)的程度。

在北京，除醫(yī)保支付占門診收入比例高之外，醫(yī)保制度還設定了30多家不用選也能報銷的定點醫(yī)院，包括19家A類定點醫(yī)院以及中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院。19家A類定點醫(yī)院絕大部分為部屬及市屬醫(yī)院，且記者查詢北京市人力資源和社會保障局官網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，該名單自2010年發(fā)布以來一直未有更新。

當記者向顧雪非提出，這30多家三級醫(yī)院無須被患者選作定點就可以持醫(yī)保卡就醫(yī)報銷，是否推動患者出于便利更傾向前往大醫(yī)院就診時，顧雪非似有回避，他表示北京社會醫(yī)療保險體系及政策設計之初，分級診療并未被政府提上衛(wèi)生健康政策的議程，這是客觀因素。但他肯定，在考慮門診與住院的替代關系中選擇傾斜門診，體現(xiàn)了北京醫(yī)保與國際接軌的態(tài)勢。

在2018年“中國醫(yī)院發(fā)展大會”上，受邀發(fā)表演講的哈佛大學衛(wèi)生經(jīng)濟學教授蕭慶倫就介紹，慢病漸成疾病譜主流使得住院服務更多向門診服務轉(zhuǎn)變，中國、美國及歐洲國家都在經(jīng)歷以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務體制向基層醫(yī)療和門診服務的轉(zhuǎn)型。

與正在實施的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》以及分級診療制度推進相比照，我國強基層之路仍任重道遠，“三醫(yī)”如何聯(lián)動推進再怎么強調(diào)都不為過！