隗 帆 洪向麗 何 萍

上海市第一婦嬰保健院(200040)

盆底功能性障礙疾病(PFD)以壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂為常見(jiàn)問(wèn)題,影響著部分經(jīng)產(chǎn)婦女的生活質(zhì)量[1]。其發(fā)生可能與分娩方式、肥胖狀況、盆腔手術(shù)等多種因素有關(guān)[2]。近年來(lái),有研究顯示不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不同影響,通過(guò)會(huì)陰盆底超聲可對(duì)其進(jìn)行評(píng)估,特別針對(duì)一些早期病變,可以實(shí)現(xiàn)早診斷、早干預(yù),有效預(yù)防和治療PFD[3]。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲,觀察不同分娩方式對(duì)產(chǎn)婦盆腔結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年3—10月于本院婦產(chǎn)科首次生產(chǎn)、產(chǎn)后42 d復(fù)查的健康產(chǎn)婦(排除孕前檢出盆底功能障礙、出現(xiàn)產(chǎn)后出血、會(huì)陰傷口愈合不良等情況)100例臨床資料。根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組(54例)與剖宮產(chǎn)組(46例);選取同期未孕、無(wú)PFD并于本院行經(jīng)陰道婦科檢查30例作為對(duì)照組。各組年齡與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)情況為:陰道分娩組年齡28.6±5.1(20～34)歲,BMI(22.1±6.0)kg/m2;剖宮產(chǎn)組年齡27.9±5.4(20～35)歲,BMI(21.1±6.1)kg/m2;對(duì)照組年齡28.9±7.3(21～37)歲,BMI(22.1±5.3)kg/m2。各組年齡和BMI比較無(wú)差異(P＞0.05)。

1.2 超聲診斷檢查

1.2.1 儀器設(shè)備 使用GE E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)通用)及配套陰道探頭(頻率5～10 MHz),分析軟件為4D View 10.0離機(jī)分析系統(tǒng)。

1.2.2 評(píng)估方法[4]婦女于產(chǎn)后第42天復(fù)查,由同一位有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行檢查及測(cè)量。檢查前受檢者排凈尿便,取膀胱截石位,常規(guī)陰道超聲準(zhǔn)備后開(kāi)始檢查。分別于靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下采集二維和四維圖像并存儲(chǔ),全部圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)出至4D View離機(jī)分析軟件后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理:二維超聲于正中矢狀面顯示靜息和動(dòng)作狀態(tài)下膀胱頸、子宮頸、直腸肛管形態(tài)及相對(duì)活動(dòng)度;經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣作一水平線,分別于靜息及動(dòng)作狀態(tài)下測(cè)量其與膀胱頸最下緣距離、與子宮頸最下緣距離、與肛直腸連接部距離,測(cè)量膀胱尿道后角度、尿道膀胱連接部移動(dòng)度;重建四維圖像后在肛提肌裂孔最小面積平面,顯示靜息與動(dòng)作兩時(shí)態(tài)下肛提肌裂孔前后徑的最大長(zhǎng)度及最大面積,并觀察肛提肌的形態(tài)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆底結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)[5]前盆腔(膀胱和尿道與子宮、宮頸、陰道之間部分)以膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣距離(靜息與動(dòng)作狀態(tài)分別為Dr、Ds),膀胱尿道后角度(靜息與動(dòng)作狀態(tài)分別為Ar、As)及尿道膀胱連接部移動(dòng)度(UVJ-M)測(cè)量值作為參考標(biāo)準(zhǔn);后盆腔(子宮、宮頸、陰道與直腸和肛管之間部分)以肛提肌裂孔的長(zhǎng)度與面積(靜息與動(dòng)作狀態(tài))、肛直腸連接部距恥骨聯(lián)合下緣距離(ARJ-VD)測(cè)量值作為參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 盆底功能的評(píng)價(jià) 盆底組織異常超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①膀胱頸移動(dòng)度(BND)增加,動(dòng)作狀態(tài)較靜息狀態(tài)膀胱頸下移＞1.5 c m、動(dòng)作狀態(tài)膀胱頸到達(dá)或低于恥骨下緣[6];②陰道前壁脫垂,膀胱后壁或尿道突入陰道,最低點(diǎn)達(dá)恥骨聯(lián)合下緣;③子宮脫垂,子宮頸距恥骨下緣水平＜3.0 c m、動(dòng)作狀態(tài)較靜息狀態(tài)移動(dòng)度＞2.0 c m[7];④直腸膨出,超聲顯示直腸前壁局部膨隆高度＞0.5 c m;⑤恥骨直腸肌撕裂,四維圖像重建后,肛提肌裂孔平面上恥骨直腸肌(高回聲V字形)出現(xiàn)高回聲中斷或低回聲插入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

獲得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件處理。計(jì)量資料以(ˉx±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組后盆底結(jié)構(gòu)超聲測(cè)量值比較

由表1可知,陰道分娩組產(chǎn)婦肛提肌裂孔明顯增大,無(wú)論在靜息狀態(tài)下或動(dòng)作狀態(tài)下,裂孔的長(zhǎng)度與面積均高于剖宮產(chǎn)組及對(duì)照組(p＜0.05);肛直腸連接部距恥骨聯(lián)合下緣距離,陰道分娩組產(chǎn)婦也明顯大于剖宮產(chǎn)組和對(duì)照組(p＜0.05)。剖宮組產(chǎn)婦除動(dòng)作狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積有所增大外(p＜0.05),其他測(cè)量值與對(duì)照組未見(jiàn)差異(P＞0.05)。

2.2 各組前盆腔結(jié)構(gòu)超聲測(cè)量值比較

陰道分娩組無(wú)論靜息或動(dòng)作狀態(tài)下,其膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣距離,膀胱尿道后角度及尿道膀胱連接部移動(dòng)度均大于剖宮產(chǎn)組和對(duì)照組(p＜0.05);剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組靜息狀態(tài)下測(cè)量值未見(jiàn)差異(P＞0.05),動(dòng)作狀態(tài)時(shí)存在差異(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 各組對(duì)象后盆底結(jié)構(gòu)測(cè)量值比較

表1 各組對(duì)象后盆底結(jié)構(gòu)測(cè)量值比較

a與對(duì)照組比較 b與剖宮產(chǎn)組比較p＜0.05

分 組 例數(shù) 檢測(cè)狀態(tài) 裂孔長(zhǎng)度(c m) 面積(c m2)ARJ-VD(c m)陰道分娩組 54 靜息動(dòng)作5.60±0.41 ab 6.30±0.35 ab 18.79±3.50 ab 22.30±5.97 ab 2.25±2.39 ab剖宮產(chǎn)組 46 靜息動(dòng)作5.32±0.24 5.89±0.29 16.36±3.41 19.70±4.04 a 3.42±2.37對(duì)照組 30 靜息動(dòng)作5.27±0.24 5.80±0.33 16.29±3.28 14.29±4.35 3.80±2.50

表2 各組對(duì)象前盆底結(jié)構(gòu)測(cè)量值比較

表2 各組對(duì)象前盆底結(jié)構(gòu)測(cè)量值比較

a與對(duì)照組比較 b與剖宮產(chǎn)組比較p＜0.05

組 別 例數(shù) 檢測(cè)狀態(tài) Dr&Ds(c m) Ar&As(°) UVJ-M(c m)陰道分娩組 54 靜息動(dòng)作19.50±9.06 ab 23.44±4.53 ab 138.24±25.29 ab 101.44±18.70 ab 21.14±8.35 ab剖宮產(chǎn)組 46 靜息動(dòng)作10.55±6.70 21.20±4.67 a 125.94±27.88 93.66±16.75 a 15.36±9.21 a對(duì)照組 30 靜息動(dòng)作8.92±6.12 18.01±8.60 118.96±23.66 86.19±12.40 12.11±6.68

2.3 兩組產(chǎn)婦盆底功能異常情況

兩組產(chǎn)婦經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查盆底功能異常情況見(jiàn)表3。陰道分娩組的各項(xiàng)異常發(fā)生人數(shù)多于剖宮產(chǎn)組,但僅子宮脫垂及陰道前壁脫垂發(fā)生率兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2＝4.724、3.850,p＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦盆底功能異常發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

妊娠和分娩會(huì)對(duì)產(chǎn)婦身體的各項(xiàng)機(jī)能產(chǎn)生不同程度的影響,其中對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和功能的損壞將可能造成產(chǎn)婦盆底功能性障礙疾病,導(dǎo)致壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、排便異常及性功能障礙等病癥。分娩后盡早對(duì)女性盆底組織異常進(jìn)行診斷及干預(yù)(包括手術(shù)或非手術(shù)手段,如盆底功能訓(xùn)練等),可有效減少?lài)?yán)重盆底功能障礙的發(fā)生,提高婦女的生活質(zhì)量。因此,產(chǎn)后早期發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙具有非常重要的臨床意義。目前盆底檢查可以通過(guò)多種影像學(xué)儀器進(jìn)行,比起普通的棉簽實(shí)驗(yàn)、尿動(dòng)力檢查等臨床檢查方法,可以更清晰地觀察盆底組織解剖結(jié)構(gòu)[8]。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查可以在同一切面清楚的顯示出各個(gè)盆腔臟器,有利于對(duì)臟器位置的變化做出準(zhǔn)確描述;四維超聲檢查還具有實(shí)時(shí)性,圖像經(jīng)過(guò)處理后可回放,顯示不同狀態(tài)下(靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作狀態(tài))下盆底組織器官的運(yùn)動(dòng)形態(tài);方法簡(jiǎn)便,價(jià)格合理,易于普及應(yīng)用[9]。

本次研究評(píng)價(jià)了陰道分娩與剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦前、后盆腔結(jié)構(gòu)和功能的影響。綜合各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),陰道分娩對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的改變較大,在靜息狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下,膀胱、尿道、直腸的形態(tài)、位置、移動(dòng)度均與剖宮產(chǎn)組和對(duì)照組存在差異;而剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組在靜息狀態(tài)下差異不大,僅在動(dòng)作狀態(tài)下表現(xiàn)出較差異。表明孕婦生產(chǎn)均會(huì)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定影響,但陰道分娩的影響較剖宮產(chǎn)更明顯。有研究表明,肛提肌裂口面積增加(＞25 c m2)時(shí)發(fā)生盆底器官脫垂的可能性大[10];膀胱頸移動(dòng)度的增加被認(rèn)為與女性壓力性尿失禁關(guān)系密切[11]。本研究資料中,兩組產(chǎn)婦經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查后檢出PFD的情況,陰道分娩組的各項(xiàng)異常產(chǎn)婦數(shù)均多于剖宮產(chǎn)組,且子宮脫垂及陰道前壁脫垂發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組。該結(jié)果也與盆底的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果一致。

不同的分娩方式會(huì)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生的影響不同。其原因在于,自然分娩時(shí)會(huì)產(chǎn)生產(chǎn)道牽拉,盆底受到持續(xù)性的神經(jīng)和機(jī)械性損傷,盆腔內(nèi)筋膜作為支持組織,逐漸出現(xiàn)伸展支撐作用減弱甚至發(fā)生斷裂,導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器解剖位置異常、功能改變;肌纖維強(qiáng)度下降,肌肉層變薄;同時(shí)可能出現(xiàn)盆底神經(jīng)的損傷。因而,有研究認(rèn)為陰道分娩是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]。而剖宮產(chǎn)不存在上述牽拉過(guò)程,盆底形態(tài)和功能均好于陰道分娩。但與未生產(chǎn)的對(duì)照組婦女相比仍在一定程度上改變了盆底狀態(tài),可能與妊娠后期子宮的擠壓有關(guān)。

綜上所述,本次資料分析發(fā)現(xiàn),分娩均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦盆底組織產(chǎn)生損傷,但剖宮產(chǎn)較陰道分娩損失更小。會(huì)陰四維盆底超聲用于產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)及功能變化的觀察,可發(fā)現(xiàn)一些臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的輕度盆底功能障礙,為臨床早期診斷PFD及干預(yù)提供參考依據(jù)。