曲伸

目前，肥胖癥已經(jīng)成為全球性流行病。著名的國(guó)際醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》近日發(fā)布數(shù)據(jù)，指出全球已有1/3的人超重或肥胖，肥胖人口已達(dá)21億。其中中國(guó)超重人群達(dá)2億，肥胖人群超過(guò)9 000萬(wàn)，其中1 200萬(wàn)屬于重度肥胖，其數(shù)量已居世界首位。

肥胖不僅是一種病，還可以說(shuō)是百病之源，可增加多種代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如2型糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝異常、高尿酸血癥、非酒精性脂肪肝病、心血管疾病甚至腫瘤等，嚴(yán)重威脅人類健康，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量的顯著下降。因此，減重?zé)o疑是預(yù)防和控制肥胖及相關(guān)代謝性疾病發(fā)生發(fā)展的重要舉措。

隨著人們對(duì)健康越來(lái)越重視，減肥的方法也越來(lái)越多。在減肥道路上，傳統(tǒng)的治療方式包括飲食控制、體育鍛煉、生活方式調(diào)整、心理及藥物干預(yù)等，然而傳統(tǒng)方式大多難以達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的減重及代謝改善的效果，而且有反彈的風(fēng)險(xiǎn)。而減重代謝手術(shù)立竿見(jiàn)影及長(zhǎng)期的代謝改善效果可以說(shuō)是醫(yī)學(xué)界的里程碑，給“胖友”帶來(lái)了很大的福音，備受?chē)?guó)內(nèi)外醫(yī)生的廣泛青睞。

何為減重手術(shù)

減重手術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的最有效的減重及改善代謝的方法，其可持久穩(wěn)定地減輕體重，緩解甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病，改善高血壓、脂質(zhì)代謝異常及睡眠呼吸暫停等，甚至可改善男性的性腺功能減退及女性的多囊卵巢綜合征。然而，我國(guó)減重代謝外科尚處于初期發(fā)展階段，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的掌握、手術(shù)方法的選擇、術(shù)后的緊密隨訪與手術(shù)效果的評(píng)價(jià)尚待統(tǒng)一，各項(xiàng)醫(yī)療流程和指南還有待進(jìn)一步摸索和完善。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期危害也初步顯現(xiàn)，如出血、吻合口漏、吻合口狹窄、傾倒綜合征及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)元素吸收不良等。因此，如何達(dá)到手術(shù)的優(yōu)化和最佳的治療效果以及術(shù)后的長(zhǎng)期療效仍是我們臨床上需要解決的問(wèn)題和追求的目標(biāo)。

減重手術(shù)與抽脂手術(shù)的區(qū)別

減重手術(shù)代謝改善的主要機(jī)制包括：

1.通過(guò)手術(shù)縮小胃體積，減少攝食量，增加飽腹感，減少食物和熱量的攝入；

2.縮短小腸功能段的長(zhǎng)度，減少營(yíng)養(yǎng)成分在腸道的吸收；

3.重建胃腸道，改變胃腸激素的分泌，從而改善糖脂代謝。

減重手術(shù)與大家常聽(tīng)到的“抽脂手術(shù)”的原理是完全不同的。在美容院的網(wǎng)站及工作人員口中，常能聽(tīng)說(shuō)“激光溶脂術(shù)”“超聲抽脂術(shù)”及“電子抽脂術(shù)”等各種抽脂手段，其實(shí)際是通過(guò)中心負(fù)壓吸引的原理，將身體某一部位的多余脂肪破碎之后吸取出來(lái)，以此來(lái)達(dá)到減肥塑型的目的。然而抽脂手術(shù)需慎行。美國(guó)的一項(xiàng)最新研究顯示，抽脂手術(shù)只能抽掉肥胖者的皮下脂肪，幫助人們減輕體重，而對(duì)內(nèi)臟脂肪的改善并沒(méi)有任何作用。而內(nèi)臟脂肪堆積才是肥胖及相關(guān)代謝性疾病的元兇，因此，抽脂手術(shù)對(duì)由肥胖引起的代謝性問(wèn)題如高血壓、糖尿病、心血管疾病等并沒(méi)有很好的作用。

減重手術(shù)的適應(yīng)證

根據(jù)2014年中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南，減重手術(shù)的適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)。

1. 2型糖尿病病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2。

2. 患者的體重指數(shù)（BMI）是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)體重指數(shù)≥32.5千克/米2，不管有無(wú)糖尿病，建議積極手術(shù)；

當(dāng)體重指數(shù)在27.5～32.5千克/米2，患有2型糖尿病，經(jīng)改變生活方式及藥物治療難以控制血糖時(shí)，可考慮手術(shù)；

當(dāng)體重指數(shù)在25.0～27.5千克/米2，患有2型糖尿病，經(jīng)改變生活方式及藥物治療難以控制血糖時(shí)，慎重開(kāi)展手術(shù)。

3. 男性腰圍≥90厘米、女性腰圍≥85厘米時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。

4. 建議年齡為16～65歲。

減重手術(shù)的禁忌證

根據(jù)2014年中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南，減重手術(shù)的禁忌證包括以下幾點(diǎn)。

1. 明確診斷為非肥胖型1型糖尿??；

2. 胰島B細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平；

3. 體重指數(shù)<25千克/米2者目前不推薦手術(shù)；

4. 妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者；

5. 濫用藥物，或酒精成癮，或患有難以控制的精神疾病者；

6. 智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；

7. 對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者；

8. 不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者；

9. 不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；

10. 全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

減重手術(shù)的分類有哪些

根據(jù)減重的機(jī)制，一般分為三大類。

限制性手術(shù) 通過(guò)手術(shù)縮小胃體積，減少攝食量，增加飽腹感，從而減少食物和熱量的攝入，達(dá)到減重和降糖的效果。如腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)（LSG）和腹腔鏡可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)（LAGB）。

減少吸收型 通過(guò)縮短小腸功能段的長(zhǎng)度減少營(yíng)養(yǎng)成分在腸道的吸收，從而達(dá)到減重及降糖的目的。如膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流聯(lián)合十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）。

混合型手術(shù) 通過(guò)縮小胃及減少營(yíng)養(yǎng)成分在腸道的吸收，達(dá)到減重及降糖目的，如Roux-Y-胃旁路術(shù)（LRYGB）。

其中，膽胰轉(zhuǎn)流聯(lián)合十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)因手術(shù)操作難度大，且有增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)因其治療效果差且易發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥，目前基本被淘汰。因此，目前國(guó)際上主要以腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)和Roux-Y-胃旁路術(shù)這兩種減重方式為主。

術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后長(zhǎng)期的緊密隨訪和監(jiān)測(cè)是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。隨訪內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)。

1. 血常規(guī)、維生素及微量元素等，可評(píng)估患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。

2. 肝腎功能、甲狀腺激素、性激素、骨代謝、胰島素及血糖水平等，評(píng)估患者術(shù)后代謝改善情況。

以上監(jiān)測(cè)如有任何異常，均應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以糾正。

3. 對(duì)于重度肥胖患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酸激酶（CK）水平和尿量，以排除橫紋肌溶解的可能。

4. 建議患者分次進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周最少150分鐘，目標(biāo)為每周300分鐘。

5. 加強(qiáng)肌肉鍛煉，避免皮膚的松弛。

術(shù)后會(huì)“反彈”嗎

雖然減重手術(shù)立竿見(jiàn)影的效果給肥胖患者帶來(lái)了很大的福音，但術(shù)后良好的生活方式仍然是非常重要的。減肥手術(shù)可以長(zhǎng)期控制體重及達(dá)到改善代謝的效果，但如果您沒(méi)有養(yǎng)成良好的習(xí)慣，仍然會(huì)出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。因此，只有養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，才能達(dá)到最佳的手術(shù)效果。

（作者每周二上午、周四下午有糖尿病肥胖代謝病特需門(mén)診，每周三上午有甲狀腺特需門(mén)診）