鐘建衛(wèi)，李煜環(huán)，孫永鋒，王 濤

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指除外小腦腦橋角區(qū)因腫瘤等病變因素造成的三叉神經(jīng)支配區(qū)的疼痛，由于其疼痛性質(zhì)的特殊性，嚴(yán)重影響正常生活，患者有強(qiáng)烈的治療愿望。該病的發(fā)病原因為三叉神經(jīng)入腦干處受到血管壓迫所致，所以，顯微血管減壓術(shù)成為目前主要治療手段。本研究旨在總結(jié)顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效，并探討手術(shù)的改進(jìn)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2012-02至2015-12采取顯微血管減壓術(shù)治療的患者76例，其中男45例，女31例；年齡29～75歲，平均(51.0±7.8)歲；病程6個月至30年，平均(5.2±1.3)年。本組病例均表現(xiàn)為典型的三叉神經(jīng)痛，疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性放電樣疼痛，有明確的扳機(jī)點，無顱內(nèi)占位性病變，口服藥物控制效果不佳。術(shù)前均行后顱窩薄層MRI 3D-Tof掃描檢查，可以顯示相應(yīng)顱神經(jīng)和血管關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 采取全麻手術(shù)，側(cè)臥位，頭部略屈曲并下垂15°，取耳后發(fā)際內(nèi)豎行皮膚切口，切口長度根據(jù)患者頸部的長短適當(dāng)調(diào)整，為4～6 cm。骨窗應(yīng)在橫竇與乙狀竇移行區(qū)域，前界能暴露乙狀竇，上界為橫竇邊緣為佳。

1.3 手術(shù)主要改進(jìn) 顯微鏡下責(zé)任血管的探查入路以分開小腦側(cè)裂池，從小腦與Ⅶ、Ⅶ顱神經(jīng)的上界交匯區(qū)為主要入路。術(shù)中發(fā)現(xiàn)單純動脈壓迫56例，其中單純小腦上動脈壓迫41例，小腦前下動脈壓迫15例，單純靜脈壓迫2例。普遍局部蛛網(wǎng)膜增厚明顯，手術(shù)行三叉神經(jīng)腦池段的全程探查(圖1)，蛛網(wǎng)膜予以松解和減壓。對于責(zé)任血管，用滌綸墊棉片充分隔離減壓。減壓過程完成后，用大量的溫鹽水在術(shù)區(qū)反復(fù)沖洗，以減少術(shù)后反應(yīng)。

圖1 三叉神經(jīng)痛手術(shù)探查示意圖

PV.巖靜脈; V.三叉神經(jīng); VA.基底動脈; AICA.小腦前下動脈; Ⅶ.面神經(jīng); Ⅷ.聽神經(jīng)

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，補(bǔ)充低滲鹽水以減輕術(shù)中吸除較多腦脊液引起的低顱壓反應(yīng)，對術(shù)后2～3 d出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象者酌情加用甘露醇。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。

1.5 觀察指標(biāo) 采用 Barker標(biāo)準(zhǔn)評價療效：治愈，疼痛完全緩解，不需用藥；緩解，疼痛減輕，但仍需藥物控制，或多支疼痛轉(zhuǎn)為單支疼痛；無效，癥狀無明顯改善。

2 結(jié) 果

76例中，治愈65例，緩解11例，無效3例。緩解的11例中，恢復(fù)性治療1個月后，8例疼痛消失，3例無效。手術(shù)總有效率為96%。全部患者中，術(shù)后2例表現(xiàn)有面部感覺減退或麻木，8例有手術(shù)側(cè)口唇皰疹，無一例發(fā)生腦脊液漏或顱內(nèi)感染。本組無死亡病例。

3 討 論

Dandy首次報道顱神經(jīng)功能障礙為血管壓迫所致，Jannetta提出后顱窩異位血管對三叉神經(jīng)入髓區(qū)的壓迫是引起疼痛的主要原因，并以顯微血管減壓術(shù)進(jìn)行治療取得較好療效[1，2]。本組采用顯微血管減壓術(shù)后絕大多數(shù)疼痛消失，說明該手術(shù)不僅能保留三叉神經(jīng)，不遺留永久的神經(jīng)功能障礙，而且對三叉神經(jīng)區(qū)域的疼痛均有效。嚴(yán)格地選擇病例，并采用顯微外科技術(shù)，使得手術(shù)切口小，創(chuàng)傷減小，無嚴(yán)重并發(fā)癥，故安全性相對較高[3]。

對于如何提高手術(shù)治療的治愈率，減少復(fù)發(fā)，防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少不良反應(yīng)，是此類疾病治療的重要課題。術(shù)中責(zé)任血管的探查確認(rèn)及墊棉的各種植入方法的探究，是眾多學(xué)者討論的重點方向，我們對手術(shù)探查入路及責(zé)任血管的分離操作進(jìn)行了相應(yīng)改進(jìn)，取得了較好的臨床效果。在三叉神經(jīng)進(jìn)入腦干區(qū)域的蛛網(wǎng)膜池中探查責(zé)任血管，通常三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管主要有小腦上動脈，小腦前下動脈，椎動脈及其靜脈與分支[4-6]。能否準(zhǔn)確地探查分離責(zé)任血管，對減壓效果至關(guān)重要。我們的體會主要有：

(1)鏡下責(zé)任血管的探查入路以小腦與Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)的上界交匯區(qū)為主要入路。在我們手術(shù)治療早期，采用乙狀竇后緊鄰天幕下方向作為探查入路，即先沿天幕與巖骨硬膜夾角向術(shù)野深處探查，這種探查方式優(yōu)點是不會在操作中迷失方向，但此探查方式可能會遇到巖靜脈阻擋手術(shù)入路而不得不對其進(jìn)行處理。如果巖靜脈屬支較細(xì)長、游離度較大，充分解剖其蛛網(wǎng)膜后可獲得較為良好顯露三叉神經(jīng)根與天幕之間的區(qū)域，而不必切斷；但在可能的情況下需切斷至少一支巖靜脈分支方可進(jìn)一步深入，然而處理巖靜脈后部分患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的后果[7,8]。針對這一問題，我們更改手術(shù)探查方向為乙狀竇后緊鄰小腦與Ⅶ、Ⅶ顱神經(jīng)的上界交匯區(qū)為主要入路，即剪開硬膜后緩慢釋放腦脊液，向小腦腦橋角區(qū)探查，在蛛網(wǎng)膜外尋找第Ⅶ、Ⅶ顱神經(jīng)，打開小腦側(cè)裂池，將Ⅶ、Ⅶ顱神經(jīng)蛛網(wǎng)膜充分游離，并向天幕及巖骨后壁方向充分銳性游離蛛網(wǎng)膜，這樣可以分離蛛網(wǎng)膜時遠(yuǎn)離天幕而改由緊鄰聽神經(jīng)根上方向深處探查分離，此時遇巖靜脈阻擋手術(shù)入路的情況明顯減少，從而使切斷巖靜脈導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性大為減少，同時注意適當(dāng)調(diào)整顯微鏡的光路方向，同樣可良好顯露三叉神經(jīng)根部及三叉神經(jīng)腦池段全段。

(2)局部蛛網(wǎng)膜的分離必須徹底，給予銳性分離，并且以三叉神經(jīng)腦池段的全程為標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以最大限度顯露神經(jīng)血管，為責(zé)任血管的探查減壓及墊棉置入創(chuàng)造有利條件，對于與神經(jīng)平行伴行的責(zé)任血管，更應(yīng)該從神經(jīng)出麥?zhǔn)夏业饺胨鑵^(qū)全程減壓，否則影響手術(shù)減壓效果。三叉神經(jīng)全程減壓解除了血管對整個腦池段的機(jī)械壓迫，說明不僅三叉神經(jīng)入髓區(qū)減壓有效，而且腦池段其他部位減壓也有效果，也是改良顯微血管減壓術(shù)的臨床依據(jù)。 Sindou 等[4]報道整個三叉神經(jīng)任何部位均可出現(xiàn)責(zé)任血管，因此，支持全程探查。

總之，在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方式中，顯微血管減壓成為目前主要治療手段，但在手術(shù)治療的過程中，不斷的探索改進(jìn)手術(shù)操作，可提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。