張文華 管東東

子宮頸癌（cervical cancer），習(xí)稱(chēng)宮頸癌，是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。我國(guó)宮頸癌發(fā)病率已高居世界第二位，但是宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)的病理過(guò)程[1]，早期治療預(yù)后良好，患者的5年生存率為92%[2]，并且無(wú)論是HPV感染還是CIN均存在很高的逆轉(zhuǎn)率[3]，所以采取合適手段進(jìn)行大型宮頸癌篩查具有重要意義。2004年，國(guó)際癌癥研究中心（IARC）總結(jié)提出：HPV感染是宮頸鱗癌和上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的必要因素；沒(méi)有持續(xù)的HPV感染，女性發(fā)生宮頸鱗癌的可能性幾乎為零。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)99.7%的宮頸癌組織內(nèi)存在高危型人乳頭瘤病毒（HPV）-DNA感染[4-5]。2013年《WHO宮頸癌篩查及處理方案指南》中優(yōu)先推薦高危型人乳頭瘤病毒（HPV）作為初篩方法[6]。因此，高危型HPV檢測(cè)對(duì)于篩查宮頸癌前病變和早期宮頸癌具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年5月—2017年9月我縣進(jìn)行宮頸癌免費(fèi)篩查的農(nóng)村婦女63 750例，年齡為35～64歲，所有篩查對(duì)象全部進(jìn)行高危型HPV檢測(cè)，對(duì)高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性的標(biāo)本再進(jìn)行TCT檢查，所有篩查婦女均簽署知情同意書(shū)。對(duì)篩查出的HPV16和（或）18陽(yáng)性；TCT陽(yáng)性（不包含AUSCUS）；HPV others陽(yáng)性、而且TCT結(jié)果為ASCUS或TCT陰性、陰道鏡下宮頸異常者，均建議取宮頸活檢。因篩查異常的部分農(nóng)村婦女復(fù)診依從性較差，或部分人直接到上級(jí)醫(yī)院就診，最終宮頸活檢取材共652例，全部送檢病理，并對(duì)其進(jìn)行分析。

1.2 HPV和TCT的取材和檢測(cè)方法

受檢者取截石位，充分暴露子宮頸后，使用一次性宮頸采樣拭子插入子宮頸口，單方向刷取宮頸外口和宮頸管的脫落細(xì)胞3～5圈，宮頸糜爛樣或觸血者酌情減少刷取圈數(shù)，將小毛刷隨即放入湖北泰康醫(yī)療設(shè)備有限公司的液基細(xì)胞和微生物處理、保存試劑小瓶中，去除刷柄蓋好瓶蓋，每天集中送檢迪安診斷，所有標(biāo)本小瓶均進(jìn)行高危型HPV檢測(cè)，同時(shí)對(duì)高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性的標(biāo)本小瓶進(jìn)一步進(jìn)行TCT化驗(yàn)。

HPV檢測(cè)方法使用羅氏COBAS HPV（12+2）熒光定量PCR技術(shù)，檢測(cè)14種HPV高危型別，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型。TCT采用離心甩片，片子制好后用95%乙醇固定，巴氏染色，封片，由細(xì)胞病理醫(yī)師做出診斷。

1.3 陰道鏡及活檢取材

患者取截石位，充分暴露子宮頸陰道部，用無(wú)菌棉球擦拭宮頸分泌物，調(diào)節(jié)陰道鏡目鏡屈光度及陰道鏡焦距至最佳狀態(tài)，將轉(zhuǎn)化區(qū)、上皮及血管等位置充分暴露，采集宮頸原始圖像。將3%醋酸棉球在宮頸表面涂擦約30秒，觀察并采集1分鐘和3分鐘圖像。然后將復(fù)方碘液均勻涂抹在宮頸表面，觀察并采集1分鐘和3分鐘圖像，在碘試驗(yàn)陰性區(qū)或可疑病變區(qū)取宮頸組織，采用10%甲醛溶液固定，及時(shí)送病理檢查。陰道鏡正常為宮頸陰道部上皮光滑呈粉紅色，碘試驗(yàn)陽(yáng)性；陰道鏡異常為碘試驗(yàn)陰性，包括白色上皮、白斑、點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)、鑲嵌、異型血管及早期宮頸癌等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高危HPV檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：HPV16、HPV18、HPV 其他（其他12種高危亞型HPV，包括 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68），任一種檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性為高危型HPV陽(yáng)性。

TCT結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用TBS分級(jí)系統(tǒng)（2006）[7]：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞（NILM）；細(xì)胞學(xué)異常診斷包括意義不明確的宮頸不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）、不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的宮頸不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、宮頸鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）和腺癌（AC）。TCT檢查結(jié)果為NILM判定為T(mén)CT陰性，其余檢查結(jié)果判定為T(mén)CT陽(yáng)性。

病理診斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正?；蛄夹詫m頸炎癥、CIN1（低級(jí)別病變）、CIN2（中級(jí)別病變）、CIN3（高級(jí)別病變）或原位癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n（%）]形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

選取的篩查異常并且取宮頸活檢的652例研究對(duì)象中，高危型HPV16陽(yáng)性169例，HPV18陽(yáng)性36例，HPV其他陽(yáng)性368例，HPV混合感染79例；TCT陽(yáng)性577例（包括ASCUS 308例，LSIL152例，HSIL和ASC-H 117例），TCT陰性75例；病理診斷未見(jiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變的有324例，CIN1有130例，CIN2及以上病變有198例。

2.1 高危型HPV陽(yáng)性而TCT陰性患者的病理診斷

在選取的652例研究對(duì)象中，高危型HPV陽(yáng)性而TCT陰性者有75例，75例中病理診斷為正?；蛄夹詫m頸炎癥有49例，CIN1有17例，CIN2及以上病變有9例（其中1例為宮頸鱗狀細(xì)胞癌）。對(duì)高危型HPV篩查陽(yáng)性的患者，如果因?yàn)門(mén)CT篩查陰性而不進(jìn)行進(jìn)一步檢查，會(huì)有12%（9/75）的宮頸CIN2及以上病變的漏診，所以高危型HPV篩查陽(yáng)性的患者，即使TCT陰性，也需要建議陰道鏡檢查，并決定是否需要進(jìn)行宮頸活檢。

2.2 宮頸活檢的病理診斷為CIN2及以上病變中，各年齡段檢出情況

宮頸活檢病理診斷為CIN2及以上病變的198例中，35～39歲33例（16.67%）、40～44歲36例（18.18%）、45～49歲71例（35.86%）、50～54歲29例（14.64%）、55～59歲16例（8.08%）、60～64歲13例（6.57%），檢出率最高的年齡段為45～49歲，最低為60～64歲。詳見(jiàn)圖1。

2.3 HPV16、HPV18、HPV其他陽(yáng)性患者發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的檢出率比較

圖1 病理診斷為CIN2及以上病變中各年齡段的檢出情況

在選取的652例研究對(duì)象中，HPV16（+）患者相對(duì)于HPV18（+）和HPV 其他（+）患者發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的檢出率更高。HPV16（+）和HPV18（+）、HPV 其他（+）三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.204，P＜0.001），其中HPV16（+）與HPV18（+）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.617，P=0.032），HPV16（+）與HPV 其他（+）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.168，P＜0.001），HPV18（+）與HPV 其他（+）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.565，P=0.452）。見(jiàn)表1。

2.4 在病理診斷為CIN2及以上病變中，HPV16、HPV18、HPV 其他、混合感染之間患病人數(shù)的比較

在652例研究對(duì)象中，病理診斷為宮頸CIN2及以上病變的患者有198例，在上述198例患者中，HPV16（+）患者人數(shù)相對(duì)于其他高危型HPV陽(yáng)性患者人數(shù)更多。詳見(jiàn)表2。

3 討論

眾多大規(guī)模篩查研究已經(jīng)確認(rèn)高危 HPV DNA檢測(cè)能夠改善宮頸癌篩查效果，適合于發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)的快速 HPV 檢測(cè)技術(shù)（care HPV） 也已在我國(guó)的高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證成功，且已證明 HPV DNA檢測(cè)由于其高敏感度和高重復(fù)性，可用于人群宮頸癌初篩[8]。在宮頸癌前病變的篩查中，選擇高危型HPV檢測(cè)作為初篩方法，如同TCT一樣，是可以決定是否進(jìn)行及時(shí)的陰道鏡下活檢的。甚至比TCT更加敏感，彌補(bǔ)了TCT漏診的風(fēng)險(xiǎn)[9]。2011年，14種高危型HPV亞型的篩查，敏感性、特異度、檢測(cè)通量、重復(fù)性明顯提高，使其在大樣本篩查中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2014年，歐洲4個(gè)國(guó)家的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HPV預(yù)測(cè)子宮頸癌的效果相當(dāng)于在細(xì)胞學(xué)檢查方法的基礎(chǔ)上提高了60%～70%[10]。

對(duì)高危型 HPV進(jìn)行檢測(cè)為直接針對(duì)病因的檢查，有助于將已患宮頸癌或癌前病變以及存在潛在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的婦女篩選出來(lái)[11]，而且高危型HPV檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CIN2及以上病變有較高的敏感性[12]，本次樣本統(tǒng)計(jì)顯示宮頸癌初篩高危型HPV陽(yáng)性而TCT陰性的患者，宮頸活檢的病理診斷中有12%（9/75）的宮頸CIN2及以上病變，可見(jiàn)高危型HPV篩查陽(yáng)性，如果因?yàn)門(mén)CT篩查陰性而不進(jìn)行進(jìn)一步檢查，存在宮頸CIN2及以上病變的漏診率。而當(dāng)HPV陰性時(shí)，宮頸癌的發(fā)生概率非常低，即使細(xì)胞學(xué)發(fā)生改變也不會(huì)惡變[13]。所以大型宮頸癌篩查中，可以單獨(dú)使用高危型HPV進(jìn)行初篩，可節(jié)省細(xì)胞學(xué)工作量，當(dāng)然也增加了陰道鏡的工作量，所以探索應(yīng)用于大型宮頸癌篩查的簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)可行的 HPV 陽(yáng)性人群分流檢測(cè)技術(shù)仍是今后宮頸癌防治的重要研究?jī)?nèi)容。利津縣區(qū)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和癌中，45～49歲年齡段人數(shù)最多，說(shuō)明我國(guó)宮頸癌發(fā)病高峰年齡段有所提前[14]。應(yīng)該對(duì)這一年齡段人群加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，提高婦女自我保健意識(shí)，定期進(jìn)行高危型HPV檢測(cè)，提早預(yù)防和治療宮頸癌。

表1 HPV16、HPV18、HPV 其他陽(yáng)性患者檢出CIN1及以上病變的比較

表2 CIN2級(jí)以上病變中各種HPV陽(yáng)性人數(shù)的檢出情況

根據(jù)樣本統(tǒng)計(jì)顯示，HPV16相對(duì)于HPV18和其他高危型HPV，更容易誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變的宮頸癌，而且在宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和癌中，HPV16陽(yáng)性的發(fā)病人數(shù)最多，這與Hamzi等[15]的研究結(jié)果中HPV16是宮頸癌中最常見(jiàn)的致癌亞型相一致[16]。所以如果篩查出HPV16陽(yáng)性，而細(xì)胞學(xué)或病理診斷正常，也應(yīng)該引起充分重視，定期復(fù)查，重視隨訪及治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸病變，降低宮頸癌的發(fā)生。