陳中舉， 田 磊， 朱旭慧， 汪 玥， 閆少珍， 李 麗， 張 蓓， 簡 翠， 高 隨， 孫自鏞

近年來，由于抗菌藥物的廣泛應用以及不合理使用，導致細菌耐藥率不斷上升，多重耐藥菌甚至泛耐藥菌發(fā)生率不斷增加，細菌耐藥性已成為世界性關注的公共衛(wèi)生問題。密切監(jiān)測本地區(qū)、本醫(yī)療機構常見病原菌的耐藥性及其變遷，對指導臨床合理應用抗菌藥物具有非常重要的意義。本研究分析我院2017年臨床分離菌的構成及耐藥情況，為臨床抗感染治療提供依據(jù)和參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 2017年1月1日－12月31日臨床分離的病原菌8 311株，剔除了同一患者的重復分離株。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 MH培養(yǎng)基、血MH培養(yǎng)基、HTM培養(yǎng)基干粉和營養(yǎng)補充劑S0158E及抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品。萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、美羅培南、青霉素和頭孢曲松E試驗條以及測定β內(nèi)酰胺酶的頭孢硝噻吩紙片均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2017年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行，采用紙片擴散法或E試驗法。質控菌為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標準 參照2017年CLSI文件標準[1]。替加環(huán)素的判斷參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標準[2]。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSSP）的檢測 經(jīng)苯唑西林紙片測定抑菌環(huán)直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌采用青霉素和頭孢曲松E試驗法測定其最低抑菌濃度（MIC）。

1.2.5 甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）檢測 采用頭孢西丁紙片篩選MRS菌株。

1.2.6 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）檢測 經(jīng)萬古霉素紙片法測定為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗法測定相應MIC值，并進行耐藥基因檢測。

1.2.7 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的確證 對于紙片擴散法亞胺培南和（或）美羅培南不敏感的腸桿菌科細菌，采用亞胺培南和美羅培南E試驗法檢測其MIC值。

1.2.8 統(tǒng)計分析 采用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析，采用SPSS 22.0的卡方檢驗對發(fā)生率進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細菌分布

2017年共收集臨床分離株8 311株。其中革蘭陽性菌2 697株，占32.5%，革蘭陰性菌5 614株，占67.5%；住院患者和門急診患者分離的菌株分別占94.8%和5.2%；標本分布中呼吸道標本占34.6%、尿液24.1%、血液16.1%、傷口膿液12.4%、其他無菌體液11.4%和腦脊液1.4%?？偡蛛x菌中排前5位依次為大腸埃希菌（18.2%，1 509株）、金黃色葡萄球菌（12.5%，1 042株）、克雷伯菌屬（12.5%，1 036株）、不動桿菌屬（12.2%，1 018株）和銅綠假單胞菌（8.7%，727株）。

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 MRSA和MRCNS的發(fā)生率分別占各自菌種的60.0%（625 / 1 042）和77.8%（238 / 306），未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺不敏感的金黃色葡萄球菌，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧不敏感的凝固酶陰性葡萄球菌。發(fā)現(xiàn)6株利奈唑胺耐藥的頭狀葡萄球菌，其中3株的利奈唑胺MIC為32 mg/L，另外3株的利奈唑胺MIC為＞256 mg/L。葡萄球菌的耐藥率見表1。

表1 葡萄球菌屬對常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 1 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 932株腸球菌中，糞腸球菌占27.8%（259株），屎腸球菌占67.5%（629株），除萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺外，屎腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌（P＜0.05），見表2。發(fā)現(xiàn)3株屎腸球菌對萬古霉素耐藥，MIC均＞256 mg/L，其中2株攜帶VanA基因，1株攜帶VanB基因。

表2 腸球菌屬對常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肺炎鏈球菌 共分離肺炎鏈球菌143株，其中分離自血液標本30株，腦脊液2株（均分離自兒童），眼分泌物8株，其余均分離自呼吸道標本。對于非腦脊液標本，兒童組PNSSP檢出率（13.9%）高于成人組（9.3%），兒童組青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）分離株對紅霉素和克林霉素的耐藥率高于成人組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）， 見表3。

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為57.5%（868/1 509）、20.8%（216/1 036）以及27.0%（27/100）。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率超過50%。腸桿菌科細菌對替加環(huán)素和碳青霉烯類的耐藥率較低，除克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率以及摩根菌屬對亞胺培南的耐藥率高于25%以外，其余均低于10%，見表4。

2.3.2 CRE 共分離到439株CRE，其中肺炎克雷伯菌395株、腸桿菌屬細菌18株、大腸埃希菌11株、摩根摩根菌8株、枸櫞酸桿菌4株和變形桿菌3株。分離自ICU 96株、神經(jīng)內(nèi)科52株、器官移植51株、心臟外科41株、神經(jīng)外科29株、呼吸內(nèi)科25株和膽胰外科19株，分別占21.9%、11.8%、11.6%、9.3%、6.6%、5.7%和4.3%，其余126株分布在其他23個病區(qū)。標本分布中呼吸道標本占53.1%、血液13.0%、尿液11.7%、傷口膿液6.4%、其他無菌體液15.3%和腦脊液0.5%。分離自＜1歲、1～10歲、11～20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲、71～80歲和＞80歲患者的比例依次為2.5%、2.5%、3.3%、

5.5%、9.4%、20.7%、21.6%、19.1%、9.2%和6.2%。439株CRE菌株除了對替加環(huán)素、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較低外（分別為0.9%、14.3%和49.5%），對其他抗菌藥物的耐藥率均高于75%。

表3 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

表4 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 不動桿菌對替加環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率較低，分別為4.4%和31.2%，對頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為73.0%和77.9%，對其他抗菌藥物的耐藥菌均高于80%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.7%和25.5%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率分別為18.0%、6.5%和0，見表5。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.4 其他革蘭陰性桿菌 215株流感嗜血桿菌β 內(nèi)酰胺酶的陽性率為42.8%（92/215），兒童組陽性率為55.1%（43/78），成人組陽性率為35.8%（49/137），兒童組和成人組的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。215株流感嗜血桿菌除對氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高外，對其他抗菌藥物的耐藥率（或不敏感率）均低于25%，兒童組分離株對氨芐西林和阿奇霉素的耐藥率（或不敏感率）高于成人組（P＜0.05）。66株卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶檢出率為98.5%， 對阿莫西林-克拉維酸和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率均為100%；成人組分離株對阿奇霉素和紅霉素的非敏感率顯著低于兒童組（P＜0.05），見表 6。

3 討論

本資料與我院2005－2014年監(jiān)測數(shù)據(jù)相比[3]，前5位病原菌依然為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬和銅綠假單胞菌。2017年凝固酶陰性葡萄球菌的分離率繼續(xù)降低，僅占總分離株的3.6%，所有凝固酶陰性葡萄球菌均分離自血培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)標本，其中血培養(yǎng)中凝固酶陰性葡萄球菌的占比從2012－2014年的36.3%下降到2017年的17.6%（236/1 338），這可能與臨床規(guī)范化采集血培養(yǎng)標本以及微生物室不斷強化臨床送檢標本質量有關。

MRSA是醫(yī)院感染中非常重要的耐藥菌之一，我院2016年的MRSA檢出率高達75.3%[4]，2017年我院在醫(yī)院感染預防和管理上加強有效干預，包括加強MRSA主動篩查及對篩查陽性者隔離或分組護理；加強各病區(qū)醫(yī)療設備的清潔消毒；以多種形式向醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生的宣傳等，使得我院2017年MRSA的檢出率大幅下降至60.0%。雖趨勢向好，但其檢出率依然高于全國平均水平（2016年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)為38.4%），感控形勢依然嚴 峻。

表6 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對常用抗菌藥物的耐藥率/非敏感率和敏感率Table 6 Susceptibility of H. in fl uenzae and Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents（%）

本次監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)了6株利奈唑胺耐藥的頭狀葡萄球菌，均來自血培養(yǎng)標本，其中4株分離自ICU，2株分離自神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，此6株菌有待進一步進行耐藥基因檢測和同源性分析。利奈唑胺耐藥的頭狀葡萄球菌已引起國內(nèi)外的關注，歐洲的一項研究顯示，21株利奈唑胺耐藥的頭狀葡萄球菌來自3個不同的國家（法國9株、希臘11株、芬蘭1株），這些菌株均存在23S rRNA G2576T的基因突變，經(jīng)脈沖場凝膠電泳（PFGE）確認為同一克隆[5]。國內(nèi)華山醫(yī)院楊洋等[6]也報道了5株利奈唑胺耐藥頭狀葡萄球菌的耐藥性及相關臨床特征的分析，顯示長療程使用利奈唑胺及留置深靜脈導管可能是此類耐藥菌感染的危險因素。上述歐洲的數(shù)據(jù)顯示耐利奈唑胺頭狀葡萄球菌雖然分布較廣，但依然屬于低毒力的皮膚定植菌，需要更關注唑烷酮類抗菌藥物使用量增加帶來的影 響。

近些年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率在世界范圍內(nèi)增長速度均較快。我院2014年及之前肺炎克雷伯菌對碳青霉烯耐藥率均在8%以下，但2015年突然激增至33.6%，而2016年和2017年更達到了39.7%和38.1%，這可能與產(chǎn)碳青霉烯酶菌株在醫(yī)院傳播等有關。此外，有些菌株還可同時產(chǎn)生數(shù)種碳青霉烯酶，我院曾分離到同時產(chǎn)NDM-1和IMP-4的肺炎克雷伯菌[7]，這更值得我們對這些菌株進行關注，加強院感防控措施。本文報道的ESBL檢測方法采用的是CLSI推薦的酶抑制劑增強試驗，此試驗會在同時產(chǎn)ESBL及碳青霉烯酶的菌株中產(chǎn)生假陰性結果，這也是肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株為20.8%，但其對頭孢噻肟的耐藥率高達62.5%的主要原因。因此建議實驗室對于CRE菌株，可刪除不報ESBL結果。

多重耐藥（MDR）甚至廣泛耐藥（XDR）的鮑曼不動桿菌是抗感染面臨的重要問題。有研究顯示，XDR鮑曼不動桿菌引起血流感染導致的30 d病死率高達83.7%[8]。本研究中鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率高達80%以上，XDR菌株比例也較高，這需要引起我們足夠的重視。銅綠假單胞菌對除甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素耐藥率較高以外，對其他類抗菌藥物的耐藥率均在30%左右及以下，需要對銅綠假單胞菌的耐藥性持續(xù)關注。

總體而言，我院病原菌中MDR的比例較高，在治療方面需根據(jù)指南以及相應的耐藥性資料進行合理用藥，如對XDR的鮑曼不動桿菌或肺炎克雷伯菌需選擇以多黏菌素、替加環(huán)素和碳青霉烯類藥物為主的聯(lián)合治療[9]。在防止MDR傳播方面需加強耐藥性監(jiān)測及感染防控措施，找到耐藥菌來源，切斷傳播途徑。