朱夢杉 葉曼 周志春

[摘要]目的：探討高度近視患者行重瞼成形術(shù)的解剖特點及臨床療效。方法：2016年3月-2017年3月，14例高度近視患者行切開法重瞼成形術(shù)，行上瞼皮膚切口，高度近視患者上瞼部眼輪匝肌更為肥厚，眶隔脂肪較深，眼輪匝肌去除較普通患者更多，去除部分深部眶隔脂肪，皮膚與瞼板上緣縫合。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～12個月，所有患者術(shù)后均恢復良好，未出現(xiàn)感染、血腫、不對稱等并發(fā)癥，均對重瞼外形滿意。結(jié)論：高度近視患者行重瞼成形術(shù)，其上瞼皮膚薄而松弛，眼輪匝肌肥厚，眶隔脂肪位置較深，注意這些解剖特點并仔細操作，可取得良好術(shù)后效果。

[關(guān)鍵詞]高度近視；重瞼成形術(shù)；解剖特點；眼輪匝肌肥厚；并發(fā)癥

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0042-03

Abstract： Objective To investigate the anatomic features and clinical efficacy of blepharoplasty in patients with high myopia. Methods From March 2016 to March 2017， 14 cases with high myopia underwent blepharoplasty. In the high myopia patients， the orbicularis oculi muscle hypertrophy， the orbital septum fat is deeper， and the orbicularis oculi muscle is more removed than the ordinary ones. Removal of some deep orbital fat， then suture of skin and upper eyelid. Results The patients were followed up for 6 to 12 months. All patients recovered well after operation without complications of infection， hematoma and asymmetry， all of which were satisfied with the shape of double eyelid. Conclusion The high myopia patients underwent blepharoplasty with thin and relaxed upper eyelid skin， hypertrophy of orbicularis oculi muscle and deep orbital fat position. Pay attention to these anatomical features and carefully operation can achieve good postoperative results.

Key words： high myopia； blepharoplasty； anatomical features； orbicularis oculi muscle hypertrophy； complication

眼睛是心靈的窗口，其形態(tài)美丑直接影響整個顏面部的外在形象，具有異常重要的意義[1]。以現(xiàn)代人的審美觀點，“單眼皮”往往給人一種眼睛小、臃腫、無神的感覺，且常常伴有內(nèi)眥贅皮，而“雙眼皮”給人以眼神明媚、協(xié)調(diào)動人、美感十足的感覺。高加索人的重瞼率可達99%，而亞洲人的重瞼率僅約50%[2-3]。重瞼成形術(shù)在東方人群中普及率非常高，是最常見的美容手術(shù)之一[4]。高度近視是指近視度數(shù)大于600度的屈光不正的近視程度，多伴有眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮性等退行性病變，眼軸變長是其病理解剖學基礎(chǔ)，外觀表現(xiàn)為突眼[5]。高度近視患者行重瞼成形術(shù)與非高度近視患者有所不同，主要表現(xiàn)在眼瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔脂肪三方面，本次回顧性分析了筆者醫(yī)院2016年3月-2017年3月收治的14例高度近視患者行重瞼成形術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共14例單瞼患者，均為女性，年齡21～34歲，平均25.5歲，近視病史均超過10年，近視度數(shù)均超過-6.00D，平均度數(shù)-7.24D，平均眼軸長25.26mm，平均突眼度14.72mm。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準備：①詳細了解患者高度近視病史情況，明確有無特殊疾病史、眼部外傷史，術(shù)前常規(guī)檢查明確有無手術(shù)禁忌，除外月經(jīng)期；②術(shù)前談話，了解患者術(shù)后意愿，告知預期效果及風險，拍攝術(shù)前各角度照片存檔，簽署手術(shù)同意書；③個性化術(shù)前設(shè)計，評估患者上瞼皮膚、眼輪匝肌松弛程度以及上瞼腫脹、突出情況，預估去除皮膚量，一般1～2mm，站立位進行設(shè)計，用牙簽壓住受術(shù)者重瞼最高點處（即瞼裂的中內(nèi)1/3交界處），囑受術(shù)者睜眼，就會形成自然的上瞼皺襞，依據(jù)患者要求，可將重瞼線定在距上瞼緣6～8mm，長度延至外眥角已過便可，用美藍標記重瞼線，再囑患者仰臥位，再次用牙簽調(diào)試設(shè)計的重瞼線是否合適。

2.2 手術(shù)過程：入選病例均選用切開法行重瞼成形術(shù)，受術(shù)者仰臥位，常規(guī)消毒后，用2%利多卡因5ml加1：200 000腎上腺素液4滴（1ml注射器）沿切口線行上瞼局部浸潤麻醉。按術(shù)前設(shè)計的切口線切開皮膚和皮下，分離皮膚與皮下組織并去除多余的皮膚，剪除瞼板前肥厚的眼輪匝肌并修剪瞼板前組織，然后在眶隔的上瞼中外1/3交界處剪開一2mm的小口，再剪開脂肪包膜，輕壓眼球及眼球深部，眶隔內(nèi)脂肪疝出，剪除疝出的脂肪，仔細止血，取重瞼最高點處將瞼板上緣與切口上下緣皮膚縫合1針，觀察雙眼重瞼形態(tài)是否對稱一致，調(diào)整至滿意后，其余瞼板前上緣的眶隔上瞼提肌腱膜融合部與切口上下緣皮膚縫合，縫合5～6針即可，縫合完成后請患者坐立位睜眼、閉眼觀察重瞼形態(tài)是否滿意，如有不佳再做局部調(diào)整。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后傷口局部涂抹紅霉素眼膏，無菌敷料覆蓋24h，局部間斷冰敷24h，術(shù)后第2天傷口清洗換藥，術(shù)后7d拆線，拆線前傷口防水，定期復診。

3 結(jié)果

14例患者行全切開法重瞼成形術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個月，所有患者術(shù)后均恢復良好，切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、血腫、不對稱等并發(fā)癥，瞼裂開大，重瞼形態(tài)美觀自然，線條流暢，所有患者均對重瞼外形滿意，對高度近視情況無任何影響。典型病例見圖1～2。

4 討論

重瞼的形成是由于提上瞼肌腱膜發(fā)出部分纖維通過眼輪匝肌附著上瞼皮膚距瞼緣4～7mm處，當眼睛睜開，提上瞼肌收縮時，這個部位皮膚被向上牽拉，而其上部皮膚相對下垂，于是形成皮膚皺褶，即為重瞼皺襞，而單瞼者一般無纖維附著眼瞼皮膚，無皺褶出現(xiàn)。這種纖維附著在西方人中較為普遍，故重瞼率較高，而在東方人中，上瞼提肌纖維不發(fā)達，大部分分布于檢板上緣而較少附著于上瞼皮膚，所以重瞼率較低[6]。

重瞼成形術(shù)的歷史悠久，最早由眼科倒睫手術(shù)發(fā)展而來[7]，之后各種術(shù)式的發(fā)展層出不窮，關(guān)鍵是針對不同的患者選擇合適的手術(shù)方式。重瞼成形術(shù)的手術(shù)方式主要有切開法和非切開法兩大類。非切開法主要有埋線法[8]、縫線法[9]和其他改良術(shù)式[10-11]。埋線法無需拆線，適用于眼瞼皮膚較薄、不松弛、上瞼不臃腫的患者，手術(shù)優(yōu)點是較為微創(chuàng)、基本無出血、恢復快，缺點是重瞼不能保證持久，且不能去除上瞼組織[12-13]。切開法可以分為微創(chuàng)切開法[14]和全切法[15]。微創(chuàng)切開法創(chuàng)傷較小、恢復快，但切口太小，僅能去除部分皮下組織，不能去除足量的眼輪匝肌，也不便于去除多余的皮膚和脂肪，術(shù)后重瞼形態(tài)不如全切法[16]。全切法是沿術(shù)前設(shè)計的切口線全部切開，適合于各種形態(tài)的眼瞼皮膚，可以同時解決上瞼存在的各種問題，如上瞼皮膚松弛、眶隔脂肪較多等，其術(shù)后效果持久，穩(wěn)固而富有立體感，術(shù)后重瞼形態(tài)一般可終身維持，缺點是創(chuàng)傷較大、術(shù)后腫脹明顯、恢復時間長，且可能遺留術(shù)后瘢痕[17]。高度近視患者上瞼情況復雜，更適合采取全切法進行重瞼成形術(shù)。

高度近視者多伴有眼部的病理變化，故也稱病理性近視或退行性近視，高度近視的發(fā)病原因尚不明確，多與遺傳關(guān)系較大，后天環(huán)境因素對于近視眼的發(fā)病也有著重要的影響。其病理解剖學基礎(chǔ)是眼軸變長，使眼球呈梨形或蛋形，鞏膜變薄，睫狀體環(huán)形纖維萎縮，脈絡(luò)膜進行性萎縮與變薄，視網(wǎng)膜退行性變性與萎縮[5]，其典型臨床表現(xiàn)是視力較差、眼球較為突出，其明確診斷應由眼科醫(yī)師得出，本研究中高度近視診斷均來自于眼科醫(yī)師。埋線法、縫線法適用于皮膚張力正常無松弛的年輕人[18]，適應證較局限，高度近視患者上瞼較為松弛，故對高度近視患者均采用適應證較廣的切開法重瞼術(shù)，術(shù)前應明確告知患者重瞼成形術(shù)是在上瞼皮下進行操作，對高度近視沒有任何改善或加重影響，僅能改變上瞼單瞼形態(tài)。高度近視患者上瞼解剖特點：①眼球突出，上瞼皮膚薄弱，較為松弛，上瞼上緣凹陷明顯；②眼輪匝肌較正常眼睛度數(shù)者更為肥厚；③眼輪匝肌后眶隔脂肪較少，多位于眶隔深部。術(shù)前應仔細進行術(shù)前檢查，充分考慮到這些解剖特點，注重松弛的上瞼皮膚、肥厚的眼輪匝肌及眶隔脂肪的處理，另外對于眼球突出嚴重者還應排除甲亢可能性。

對于高度近視患者行重瞼成形術(shù)，術(shù)中體會是：①高度近視患者眼輪匝肌較正常人肥厚，在處理眼輪匝肌時注意將切口周圍及瞼板前緣的眼輪匝肌切除徹底，以免術(shù)后出現(xiàn)“肉條”樣畸形，去除量較普通患者更多；②高度近視患者因眼凸，使上瞼皮膚長期處于“擴張”狀態(tài)，因而上瞼皮膚較薄，較松弛，去瞼板前肌肉和組織時需謹慎，切勿剪破結(jié)膜，傷及眼球，視松弛程度去除少量眼瞼皮膚；③高度近視患者外觀上眶隔脂肪較少，但剪開眶隔后，發(fā)現(xiàn)脂肪被凸出的眼球頂至眶隔深部，若按傳統(tǒng)方式僅去除膨出脂肪，則達不到去除“腫眼泡”的效果，需輕壓眼球及眼球深部，此時眶隔內(nèi)脂肪疝出，釋放出來后再進行適量脂肪去除；④高度近視患者上瞼板弧度較大，上緣較為內(nèi)陷，瞼板縫合時較普通人困難，且患者疼痛感強烈，可考慮局部加強麻醉。注重高度近視患者上瞼解剖特點，仔細操作，可以取得良好的術(shù)后效果。

重瞼成形術(shù)歷史悠久，已成為臨床上較為成熟的手術(shù)方式，重瞼成形術(shù)對單瞼患者眼瞼形態(tài)的改善是非常明顯的，能夠滿足患者的重瞼需求。高度近視伴單瞼患者有其臨床特殊性，解剖情況較普通患者略有不同，本次對此進行研究報道，以期造福于更多的高度近視患者。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-06-05

編輯/朱婉蓉