陳天慶 梁國仲

南方醫(yī)科大學附屬中山市小欖人民醫(yī)院（廣東中山 528415）

兒童燒/燙傷是比較常見的兒童意外傷害之一，因其皮膚嬌嫩，皮膚中的腺體發(fā)育不完全，皮膚的抗感染能力、屏障作用較差，而且燒傷后由于痂皮潮濕，且自我保護意識較弱等原因，容易導致細菌生長、繁殖，以及傷口反復感染或全身感染性癥狀，嚴重者可致畸甚至影響患兒生命安全，給患兒及其家屬造成生理及精神雙重打擊［1-3]。聚維酮碘是常用的廣譜的強力殺菌消毒劑，對病毒、細菌、真菌及霉菌孢子都有較強的殺滅作用［4]，而可見光是一種促進創(chuàng)面愈合的新方法，因此為探索治療兒童燒/燙傷最佳的治療方案，我科收集自2015年10月至2017年10月將144例Ⅱ度的燒/燙傷兒童患者隨機分成兩組。分別采用聚維酮碘乳膏聯合可見光（72例）和單用聚維酮碘乳膏（72例）治療。并進行對比觀察兩者聯合使用否在燒燙傷中可發(fā)揮更好的治療效果?，F報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2015年10月至2017年10月到廣東省中山市小欖人民醫(yī)院胸外燒傷科就診的Ⅱ度燒燙傷兒童病例144例。根據隨機數字表法將入選患者分為觀察組和對照組。72例采用聚維酮碘乳膏聯合可見光治療（觀察組），男42例，女30例，年齡4個月～15歲，平均（3.5±4.0）歲，病程1～24 h，平均（8.3±2.1）h；軀干燒燙傷28例，四肢燒燙傷44例；高溫液體傷34例，火灼傷38例，平均燒燙傷面積達（6.3±3.1）%，燒傷程度：淺Ⅱ度48例，深Ⅱ度24例。72例單用聚維酮碘乳膏（對照組），男44例，女28例，年齡6個月～15歲，平均（2.2±2.1）歲，病程1～22 h，平均（9.1±1.8）h，軀干燒燙傷25例，四肢燒燙傷47例，高溫液體傷32例，火灼傷40例，燒/燙傷總面積6.3%～10.0%，平均（6.3±3.0）%，燒傷程度：淺Ⅱ度39例，深Ⅱ度33例。兩組患者治療隨訪時間為2周至2個月。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷與排除納入標準（1）診斷標準：所有患者與燒傷分度中的Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷診斷標準相符合［5]，即Ⅰ度燒傷：僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水泡，局部灼痛感，3～5 d愈合不留瘢痕；淺Ⅱ度燒傷：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在，局部紅腫，有大小不一水泡；深Ⅱ度燒傷：有水泡，痛覺遲鈍，水腫明顯，有小出血點，基底濕潤淡紅；Ⅲ度燒傷：創(chuàng)面發(fā)白，干硬或炭化，感覺消失，干燥后可見皮下靜脈栓塞如樹枝狀。（2）納入標準：符合上述診斷標準的Ⅱ度燒燙傷者；所有患者的監(jiān)護人均知情并自愿參與治療，且均簽署知情同意書；燒燙傷面積≤10%；發(fā)病后＜24 h就診；受傷部位為四肢和軀干；未經過特殊處理；對含碘及殼聚糖不過敏；年齡4個月～15歲。（3）排除標準：通過入院病史調查和常規(guī)檢查，嚴格排除心、腦、肺、肝、腎重癥疾病者，惡性腫瘤及全身疾病者，且均無本研究中所用藥物過敏史和禁忌證，自身免疫性疾病，慢性腎功能衰竭，全身性感染者，1個月內使用過損害臟器類藥物，正在參加其他藥物試驗或不愿配合治療者。

1.3 儀器與方法儀器：光子治療儀（深圳普門科技有限公司），型號：Carnation-11，照射距離：紅光8～12 cm，單次治療時間：10～20 min，治療頻率：2次/d，5～7 d一個療程。

方法：（1）清創(chuàng)：所有患兒入院后，均先穩(wěn)定患兒及家屬情緒。在家屬協(xié)助下對患兒創(chuàng)面進行必要的清創(chuàng)處理，對創(chuàng)面進行評估。清創(chuàng)方法：采用0.9%NaCl生理鹽水簡單沖洗創(chuàng)面以去除污物、壞死組織等，用無菌針頭挑破小水皰，再用0.9%NaCl生理鹽水反復沖洗清創(chuàng)。（2）對照組治療：患兒清創(chuàng)后，取適量乳膏（廣東科倫藥業(yè)有限公司，濃度10%）均勻涂抹在備好的無菌紗布上，將藥紗覆蓋在患兒燒/燙傷區(qū)域，根據患兒燒/燙傷部位再用4～5層紗布進行包扎。換藥頻率早期2次/d，后期1次/d或1次/2 d，具體根據患兒實際情況由2名以上臨床醫(yī)師進行判斷。（3）觀察組治療：患兒清創(chuàng)后，聚維碘酮敷藥方法同對照組，但敷藥前均采用光子治療儀照射。照射前外用無菌生理鹽水起保濕作用（每隔5 min噴灑于創(chuàng)面上）；然后將紅光治療機對準患者創(chuàng)面，確定光源距治療部位15 cm，每日照射1次15 min，2次/d，換藥時進行照射，照射完后敷上新換聚維酮碘。每隔一日換藥時記錄患者的傷口愈合相關指標。2組均隨訪觀察2周～21個月

1.4 觀察指標分別觀察分析患兒創(chuàng)面愈合率、愈合時間、臨床療效、疼痛評分、瘢痕指數、用藥期間不良反應情況（過敏反應、發(fā)熱情況）。

（1）比較兩組的創(chuàng)面愈合率、愈合時間；創(chuàng)面愈合標準為：創(chuàng)面無滲出、紅腫，有或無瘢痕形成。（2）比較兩組的臨床療效，判定標準［6]：①優(yōu)：創(chuàng)面愈合區(qū)域平坦，無色素沉著，皮膚彈性好；②良：創(chuàng)面愈合區(qū)域瘢痕表淺，輕微色素沉著或脫色，皮膚彈性尚可；③差：創(chuàng)面增生性瘢痕，皮膚彈性差，略凹凸不平；（3）比較兩組患兒疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患兒疼痛程度；（4）比較兩組患者瘢痕情況。對兩組患者創(chuàng)面瘢痕情況采用改良溫哥華瘢痕測量法測定，根據瘢痕厚度、色素性、血管性、硬度、自覺癥狀等方面進行評估，計算瘢痕指數口；（5）比較兩組患兒用藥期間不良反應情況，即觀察治療期間是否有局部瘙癢、紅腫等過敏反應，觀察患兒住院期間是否有發(fā)熱情況。

1.5 統(tǒng)計學方法數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗；等級資料用等級表示，用秩和檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用卡方（χ2）檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較觀察組與對照組年齡、性別、燒/燙傷總面積等基本資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of two groups of general data

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合率和愈合時間比較兩組患者創(chuàng)面愈合率比較，治療7 d時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療14 d時兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組的創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率和愈合時間比較Tab.2 Comparison of wound healing rate and healing time in the two groups ±s

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率和愈合時間比較Tab.2 Comparison of wound healing rate and healing time in the two groups ±s

組別觀察組對照組t值P值創(chuàng)面愈合率（%）治療后7 d 26.20±4.32 26.20±3.43 1.13＞0.05治療后14 d 89.55±8.33 78.55±6.99 8.65＜0.05 t值59.04 52.15 P值＜0.05＜0.05創(chuàng)面愈合時間（d）14.13±7.36 18.01±4.08 3.89＜0.05

2.3 兩組患者的臨床療效觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.05，P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組疼痛評分及瘢痕指數比較患兒治療后第一天，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后第7、14天觀察組VAS評分明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組瘢痕指數低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組疼痛評分及瘢痕指數比較Tab.4 Comparison of two groups of pain scores and scar index ±s

表4 兩組疼痛評分及瘢痕指數比較Tab.4 Comparison of two groups of pain scores and scar index ±s

注：與入院第1天比較，*P＜0.05;組間比較，#P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值疼痛評分治療后1 d 6.45±1.72 6.47±1.71 0.05 0.961治療后7 d 2.21±1.16*#3.54±1.54*5.84 0.000治療后14 d 1.11±0.31*#2.0±0.24*19.06 0.000瘢痕指數3.22±0.95#5.25±1.21 11.21＜0.05

2.5 兩組過敏反應及發(fā)熱情況比較兩組治療期間過敏反應情況（局部瘙癢、紅腫等）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。住院期間，觀察組有11例發(fā)熱，61例未發(fā)熱，對照組有21例發(fā)熱，51例未發(fā)熱，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組過敏反應及發(fā)熱情況比較Tab.5 Comparison of two groups of anaphylaxis and fever 例（%）

3 討論

兒童燒/燙傷是常見的小兒意外傷害［7]，由于兒童普遍自我保護意識較弱，且其免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，一旦發(fā)生燒/燙傷，創(chuàng)傷區(qū)域及其附近毛細血管病理性擴張，通透性增加，大量組織液滲出導致創(chuàng)面組織水腫，機體有效循環(huán)血量減少并發(fā)生脂質過氧化等一系列過激反應［8]，此時若是醫(yī)治護理不到位，容易導致機體免疫功能進一步下降，暴露的傷口與組織液回收可誘發(fā)細菌入侵及炎癥反應，最終引起全身性感染，多器官衰竭導致終身殘疾甚至死亡，給家庭和社會造成沉重身心負擔、經濟負擔。研究［9]表明，燒燙患兒疼痛控制不好會對其心理方面造成長期負面的影響。據報道，兒童燒/燙傷案例中，致病菌（主要是細菌和真菌）增殖引起的反復感染導致發(fā)熱和傷口愈合遲緩是治療中最主要的問題［10]，因此，尋找針對燒/燙傷區(qū)域的高效消毒制劑和簡便易行的治療方式，促進傷口快速愈合迫在眉睫。

聚維酮碘是與碘相似的廣譜殺菌消毒劑，對皮膚刺激性小，毒性低，常用于術前清洗及傷口消毒。據報道［11]，在6 000名接觸性皮炎患者中進行貼片測試，只有3人被發(fā)現對聚維酮碘過敏。本項目采用聚維酮碘乳膏型制劑進行臨床研究，該軟膏是由1-乙烯基-2-砒咯烷酮均聚物與碘絡合而成，含有10%聚維酮碘（1%有效碘）作為活性成分，在與皮膚或粘膜接觸時，可緩慢、持續(xù)地釋放游離碘離子，破壞菌體細胞壁屏障，使菌體內核酸外露，蛋白質變性、沉淀而殺滅細菌。它對革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌均有活性［12-13]，包括金黃色葡萄球菌，綠膿桿菌，大腸桿菌和克雷伯菌等，同時，聚維酮碘還具有非常顯著的抗真菌活性，是對白色念珠菌真正有效的少數制劑之一［14]。此外，該軟膏內的1-乙烯基-2-砒咯烷酮均聚物為表面活性劑，可有效促進碘離子穿透進而加強碘的殺菌療效，同時還能保持皮膚濕潤，導致更柔軟的結痂外殼，這將方便患兒移動，適用于患兒活潑好動的天性而避免了傷口在屈肌表面上開裂的傾向［15]。

可見光治療儀可通過其產生的能量，增強白細胞、巨噬細胞等的吞噬能力，提高機體免疫力，促進炎癥的吸收［16]。同時，還可以增強細胞線粒體過氧化物酶的活性，改善燒/燙傷創(chuàng)面能量代謝，促進傷口局部血液循環(huán)，加速組織新生和促進糜爛面的愈合。其光子效應可有效抑制5-羥色胺合成，減少心理因素和炎癥引起的刺激，緩解傷口疼痛［17]。已有研究［18]發(fā)現使用630 ～ 650 nm可見光治療燒燙傷能減少創(chuàng)面分泌物的分泌，減輕創(chuàng)緣反應，緩解疼痛，促進創(chuàng)面愈合。而動物實驗也表明將大鼠制造深二度燒傷模型［19]，用660 nm激光治療后，治療組的創(chuàng)面愈合速度加快，該作用可能與紅光上調環(huán)氧化酶-2及VEGF相關。KAVIANI等［20]研究發(fā)現，采用波長為632.8 nm的激光照射創(chuàng)面時觀察到，在創(chuàng)面愈合早期能促進肥大細胞增多，并保持細胞完整性；在組織重塑階段，能減少肥大細胞的生成。因此可見光治療燒燙傷有積極的臨床療效，但目前聚維酮碘聯合可見光治療燒燙傷的臨床療效的研究相對較少，因此本研究通過收集相關病例進行評估聚維酮碘聯合可見光的臨床療效。

本研究采用聚維酮碘乳膏聯合可見光治療小兒燒/燙傷，在廣泛殺菌抑菌的同時加速傷口新生肉芽組織形成，研究表明，兩者聯合使用后第14天，觀察組的創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，經過臨床療效評估也發(fā)現觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，這兩個結果是一致的。由此表明兩者聯合使用有不僅助于促進傷口的愈合，而且治療效果佳。聚維酮碘乳膏聯合可見光治療小兒燒/燙傷可有效縮短患兒病程，減少住院時間等，間接節(jié)約醫(yī)療費用，減輕疾病負擔；觀察組與對照組在治療后第1天VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，而治療后第7、14天觀察組的VAS疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明在使用聚維酮碘廣譜、持續(xù)抗菌的同時，輔以可見光治療后，能充分發(fā)揮協(xié)同作用，進一步減少患者的疼痛，達到了更好的臨床療效。這也使得患兒感受更好，家屬滿意度更高，氣原因可能是聯合治療促進傷口的愈合，且可見光通過減少5-羥色胺合成降低患兒痛閾，緩解創(chuàng)面疼痛所致。在治療期間發(fā)現觀察組1例患者發(fā)生過敏反應，對照組2例患兒發(fā)生過敏反應，鑒于文獻報道聚維酮碘乳膏過敏反應率較低，且本研究樣本量較低，考慮該過敏為偶發(fā)現象，不予納入藥物療效評價范圍。兩組患兒治療期發(fā)熱情況不一致，觀察組住院治療期間有11例患兒發(fā)熱，對照組住院期間有21例發(fā)熱，兩組的發(fā)熱情況差異有統(tǒng)計學意義。導致發(fā)熱的原因較多，本研究考慮發(fā)熱的原因主要是在治療期間，患兒免疫功能下降、日?；顒印⑼猸h(huán)境細菌感染、傷口組織液滲出等多重因素所致。觀察組患兒的住院發(fā)熱情況明顯低于對照組，考慮可能是可見光紅光照射在加速傷口愈合的同時，增加細胞內白血球的吞噬作用，部分殺滅創(chuàng)面細菌的緣故。此外，由于碘離子具有微毒性，若患兒傷口較大，大量使用聚維酮碘乳膏或碘伏治療可能導致碘中毒或其他過敏反應［21]，對照組瘢痕指數高于觀察組，創(chuàng)面愈合時間明顯長于觀察組，表明使用聚維酮碘乳膏聯合可見光治療Ⅱ度燒燙傷兒童患者，能減少預后瘢痕產生及縮短創(chuàng)面愈合時間效果更佳，能有效縮短患者治療時間。此外，本研究中治療期間兩組患者均未出現明顯不良反應，表明兩者聯合治療不會增加不良反應的發(fā)生，安全性較高。因而針對小兒Ⅱ度燒燙傷的患者，特別是存在創(chuàng)面難以愈合、瘢痕嚴重增生的患者使用聚維酮碘乳膏與可見光治療，能有效防止創(chuàng)面發(fā)生粘連，減少創(chuàng)面出血，對上皮細胞再生具有重要的促進作用，同時能促進細胞增殖，起到修復組織的作用，防止瘢痕形成，進而能盡早減輕患者痛苦，同時能降低患者住院所承擔的費用。

綜上所述，聚維酮碘乳膏聯合可見光治療小兒淺燒/燙傷具能有效提高創(chuàng)面愈合率，縮短愈合時間，盡快減少疼痛，減少瘢痕，未增加不良反應，安全性較高，費用低廉等優(yōu)點，適用于臨床推廣。