李林娟 尹吉林 趙菁 周文彬 王瑞敏 全江濤 張俊 王欣璐

1廣東藥科大學(xué)（廣州510000）；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院PET/CT中心PET/CT（廣州510010）

18F-FDG PET/CT掃描成像可靈敏地檢出包括腎臟、輸尿管、膀胱等泌尿系統(tǒng)及盆腔其他臟器如子宮及附件［1]、前列腺等的病變。但由于18F-FDG主要經(jīng)過(guò)泌尿系排泄，在進(jìn)行PET/CT顯像時(shí)，含有大量放射性藥物的尿液會(huì)明顯影響醫(yī)生對(duì)以上病灶的觀察以及降低對(duì)病變的檢出率。為了盡量避免尿液中濃聚的18F-FDG放射性藥物對(duì)上述病灶檢出的影響，常采用注射或口服呋噻米的后進(jìn)行掃描的方法［2-3]。常規(guī)方法為先進(jìn)行一次PET/CT掃描后再注射或口服呋噻米進(jìn)行延遲掃描，此種方法耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，患者經(jīng)多次掃描接受輻射劑量大，臨床工作繁重。因此，本研究通過(guò)探討呋噻米介入時(shí)間對(duì)病灶檢出率的影響，總結(jié)出達(dá)到最佳診斷效能的呋噻米注射方法，以減少患者檢查時(shí)間及接受的輻射劑量，減少臨床工作量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2014年3月至2017年8月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院PET/CT中心進(jìn)行檢查并且經(jīng)病理證實(shí)或臨床隨訪6個(gè)月以上的96例經(jīng)過(guò)注射呋噻米患者的全身PET/CT圖像資料，年齡14～93歲，平均62.6歲，中位年齡61歲。其中同時(shí)注射組38例，女8例，男30例，患膀胱及其周圍組織疾?。òㄗ訉m及附件、直腸、輸尿管）者26例，患腎臟疾病者5例，患前列腺疾病者1例，未發(fā)現(xiàn)疾病者6例；分次注射組58例，女18例，男40例，患膀胱及其周圍組織疾病（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）者30例，患腎臟疾病者13例，患前列腺疾病者8例，未發(fā)現(xiàn)疾病者7例。

1.2 主要儀器與顯像劑采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的Biograph 16 HR PET-CT掃描儀，其中CT部分為16層螺旋CT。18F-FDG由德國(guó)Siemens CTI RDSeclips公司的回旋加速器生產(chǎn)并通過(guò)自動(dòng)合成模塊自動(dòng)合成，放化純度大于95%。

1.3 顯像方法及條件

1.3.1 同時(shí)注射法患者禁食6 h以上，注射18F-FDG前測(cè)定血糖濃度，血糖濃度控制在11.1 mmol/L以下。平靜狀態(tài)下通過(guò)手背靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg后即注射呋噻米20 mg，囑患者盡可能多飲水，多排尿，在暗室靜臥約60 min后，排空膀胱后進(jìn)行PET/CT顯像，若顯像不足以做出診斷，則加做延遲掃描。檢查過(guò)程包括CT平掃及PET發(fā)射掃描，掃描范圍從股骨中段至顱頂。PET發(fā)射掃描采用三維采集，3 min/床位。

1.3.2 分次注射法掃描前準(zhǔn)備同同時(shí)注射法。平靜狀態(tài)下通過(guò)手背靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg，安靜休息約60 min且排空膀胱后進(jìn)行首次PET/CT掃描。掃描范圍及顯像條件同同時(shí)注射法。囑患者盡可能多次飲水，多次排尿，然后靜脈注射呋塞米，約2 h后，囑患者憋尿充盈膀胱，再進(jìn)行疑似病灶部位的PET/CT延遲掃描；排尿次數(shù)不足3次者，可適當(dāng)延長(zhǎng)延遲顯像開(kāi)始時(shí)間（最長(zhǎng)延長(zhǎng)至2.5 h），若顯像不足以做出診斷，則繼續(xù)加做延遲掃描。掃描條件同常規(guī)顯像。

1.4 圖像重建及融合PET圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法，圖像衰減校正采用CT掃描數(shù)據(jù)。CT采用標(biāo)準(zhǔn)法重建，重建層厚為4.25 mm。并對(duì)其進(jìn)行幀對(duì)幀圖像對(duì)位融合顯示。

1.5 圖像分析調(diào)閱所有患者的18F-FDGPET圖像、CT平掃圖像和融合圖像。比較同時(shí)注射組及分次注射組患者所需檢查的總時(shí)長(zhǎng)，延遲掃描的次數(shù)，患者的有效促排率；同時(shí)對(duì)PET圖像進(jìn)行半定量分析，方法為手工勾畫(huà)病灶感興趣區(qū)（ROI），由工作站自動(dòng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值（SUV-max）。SUV測(cè)量選擇選擇病灶SUV最大值及相應(yīng)背景SUV的最大值，膀胱及其周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）選擇膀胱尿液為背景值，前列腺病變選擇正常前列腺組織為背景值，腎臟病變選擇同側(cè)或?qū)?cè)腎實(shí)質(zhì)為背景值。計(jì)算兩組病灶SUVmax與相應(yīng)背景SUVmax的比值，并運(yùn)用IBM SPSS軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

1.6 隨訪對(duì)18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)異常的患者進(jìn)行臨床隨訪，并以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。一般采用電話跟蹤，跟蹤內(nèi)容一般包括長(zhǎng)期病史、臨床癥狀、CT和MR等影像學(xué)檢查、病理結(jié)果以及治療方法等。對(duì)未獲得病理結(jié)果的患者，3年內(nèi)隨訪未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)及盆腔病變者納入采集標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 同時(shí)注射組與分次注射組的有效促排率的比較同時(shí)注射組法PET/CT顯像可見(jiàn)病灶患者數(shù)為32例，病理及隨訪證實(shí)確有病灶存在者32例，PET/CT未見(jiàn)病灶患者數(shù)為6例，隨訪證實(shí)未有病灶者為6例。分次注射法組中PET/CT顯像可見(jiàn)病灶患者數(shù)為51例，病理及隨訪證實(shí)確有病灶存在者51例；PET/CT未見(jiàn)病灶患者數(shù)為7例，隨訪證實(shí)未有病灶者為7例。同時(shí)注射法和分次注射法對(duì)病變的靈敏度均為100%。可見(jiàn)，兩種方法對(duì)泌尿系統(tǒng)及盆腔病變敏感性及特異性均較高，無(wú)明顯差異。

2.2 同時(shí)注射組與分次注射組顯像次數(shù)的比較同時(shí)注射組與分次注射組中有病灶者，分別做了不同次數(shù)的延遲掃描。達(dá)到診斷要求，同時(shí)注射組僅需常規(guī)顯像患者數(shù)為19例，占比59.4%，需雙時(shí)項(xiàng)顯像患者數(shù)為12例，占比37.5%，需三時(shí)項(xiàng)顯像患者數(shù)為1例，占比3.2%；達(dá)到診斷要求，分次注射法組僅需常規(guī)顯像患者數(shù)為0，占比0%，需雙時(shí)項(xiàng)顯像患者數(shù)為47例，占比92.1%，需三時(shí)項(xiàng)顯像患者數(shù)為4例，占比7.9%。兩組中未見(jiàn)病灶者均進(jìn)行了超過(guò)一次顯像來(lái)確保診斷的準(zhǔn)確性。

2.3 同時(shí)注射組與分次注射組患者平均檢查總時(shí)長(zhǎng)的比較從注射放射性藥物到結(jié)束掃描的全程時(shí)間記為患者的檢查總時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)注射組患者平均檢查總時(shí)長(zhǎng)約為2.8 h，分次注射組患者平均檢查總時(shí)長(zhǎng)為4.6 h。

2.4 同時(shí)注射組與分次注射組膀胱及周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax的總體均數(shù)的差異同時(shí)注射組及分次注射組所有膀胱及周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax的均數(shù)分別為3.5和4.7，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（圖1、2）。

圖1 患者一男75歲第一行為呋噻米促排前18F-FDGPET/CT顯像圖，第二行為呋噻米促排后18F-FDGPET/CT顯像圖（箭頭所指為膀胱癌病灶）Fig.1 Patient 1，Male，75Y.The first line of images is the 18F-FDGPET/CTimaging before furosemide promotion.The second line of images is the 18F-FDGPET/CTimaging after furosemide promotion（the arrow points to the cystic cancer lesion）

圖2 患者二男58歲18F-FDG與呋噻米同時(shí)注射后PET/CT顯像圖（箭頭所指為膀胱癌病灶）Fig.2 Patient 2，Male，58Y.PET/CT images of simultaneous injection of 18F-FDGwith furosemide（the arrow points to the cystic cancer lesion）

3 討論

18F-FDG是目前應(yīng)用最為廣泛的一種PET顯像劑，腫瘤組織對(duì)18F-FDG的高攝取是評(píng)估腫瘤良惡性及腫瘤惡性程度的重要依據(jù)［4]。18F-FDG經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后不再被重新吸收吸收，并且大部分濃集在尿液中［3]，這對(duì)確定腎、輸尿管、膀胱、前列腺及盆腔周圍的病變產(chǎn)生干擾，限制了18F-FDGPET/CT在泌尿系統(tǒng)及盆腔原發(fā)灶診斷中的應(yīng)用。因此，清除膀胱尿液中濃集的放射性尿液是克服該局限性，提高泌尿系統(tǒng)及盆腔病灶檢出率的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行的嘗試有，通過(guò)在圖像采集之前使用呋噻米注射或通過(guò)逆行膀胱灌注實(shí)現(xiàn)完全膀胱沖洗來(lái)改善PET的敏感性；然而，這些技術(shù)取得的成功是有限的。KOSUDA等［11]報(bào)道了患者使用逆行生理鹽水沖洗膀胱對(duì)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)或殘留檢出的假陰性率為40%，使用逆行生理鹽水灌注膀胱去除尿液放射性的方法未能有效降低尿液的放射性濃集。膀胱導(dǎo)管插入術(shù)和膀胱逆行灌注是侵入性手術(shù)，除了增加患者尿液感染的風(fēng)險(xiǎn)外，持續(xù)的膀胱灌注還可以增加對(duì)工作人員的輻射。

呋噻米的利尿作用強(qiáng)而短，為強(qiáng)效利尿藥，患者通過(guò)大量飲水，多次排尿，可在短期內(nèi)排出大部分放射性濃聚的尿液，從而可以降低放射性尿液對(duì)病灶檢出的干擾，尤其對(duì)膀胱及盆腔腫瘤的診斷有重要意義?，F(xiàn)狀是國(guó)內(nèi)外大多數(shù)PET/CT中心采用靜脈注射或口服呋噻米兩種方法進(jìn)行雙時(shí)相或更多時(shí)相成像方法，2005年吳湖炳等［5]采取口服或者靜脈注射呋噻米的方法，對(duì)28例泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的患者實(shí)施了PET掃描的研究，結(jié)果證明采用呋噻米介入的方法，高達(dá)24例患者的促排效果良好（85.7%）；2014年李洪生等［6]對(duì)完成口服呋噻米的107位患者進(jìn)行了18F-FDGPET/CT的雙時(shí)項(xiàng)顯像，結(jié)果證明96.3%（103/107）的患者進(jìn)行呋噻米介入是有效的。ANJOS等［7]證明靜脈注射與口服呋塞米的膀胱清除率相似，呋噻米的給藥方式不同，不影響18F-FDG PET/CT對(duì)膀胱原發(fā)腫瘤的檢出價(jià)值。但注射給藥具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）促排作用起效迅速，口服呋噻米和靜注呋噻米起效時(shí)間為30～60 min和5 min，峰值時(shí)間分別為1～2 h和0.33～1 h，因此靜脈注射用藥可明顯縮短總時(shí)長(zhǎng)［8-10]；（2）靜脈注射用藥劑量較口服劑量少一半（靜脈注射用藥均為20 mg，口服用藥劑量為 40 mg）［6]。

1997年KOSUDA等［11]發(fā)現(xiàn)同時(shí)注射法患者取得的效果有限，而本研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)注射組與分次注射組對(duì)患者的有效促排率無(wú)明顯差異，圖像能滿足影像醫(yī)生的診斷需求。同時(shí)注射組中大部分病人可經(jīng)常規(guī)掃描就可達(dá)到醫(yī)生診斷要求，即確認(rèn)病灶的存在，然而仍有部分患者需經(jīng)過(guò)雙時(shí)項(xiàng)或三時(shí)項(xiàng)顯像醫(yī)生才能作出診斷，原因可能與患者飲水不足，排尿次數(shù)及尿量少或尿路排泄梗阻有關(guān)，導(dǎo)致放射性尿液不能及時(shí)排出體內(nèi)，仍處于濃聚狀態(tài)，影響病灶的觀察。研究發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法最多經(jīng)過(guò)三時(shí)項(xiàng)顯像均可確定病灶的存在，且同時(shí)注射組較分次注射組檢查的總時(shí)長(zhǎng)明顯少于分次注射組檢查的總時(shí)長(zhǎng)。本組研究還發(fā)現(xiàn)分次注射組雙時(shí)相顯像膀胱放射性尿液濃聚程度明顯低于同時(shí)注射法常規(guī)顯像，產(chǎn)生此種差異的原因可能與患者喝水量、排尿次數(shù)及檢查的總時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，檢查的總時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，18F-FDG衰減越多，尿液及病灶代謝越低，喝水越多，排尿越多，膀胱尿液放射性越少。但通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可得出兩組膀胱及周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩種檢查方法病灶與背景觀察對(duì)比度無(wú)明顯差異，不影響醫(yī)生對(duì)病灶的診斷。因此，同時(shí)注射組較分次注射組是一種更為便捷、快速的檢查方法，當(dāng)提示患者有泌尿系及其他盆腔病變時(shí)可優(yōu)先選擇18F-FDG和呋噻米同時(shí)注射進(jìn)行掃描的方法，在不能有效檢出病灶的情況下再進(jìn)行延遲顯像，對(duì)病灶的診斷效能無(wú)明顯差異。

本研究缺點(diǎn)在于樣本數(shù)量較少，除了對(duì)膀胱及周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）SUVmax作出統(tǒng)計(jì)學(xué)分析外，不能對(duì)腎臟及輸尿管病變作出統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尤其因?yàn)槟I癌不同分級(jí)對(duì)18F-FDG的攝取程度相差較大，腎癌分級(jí)越高，陽(yáng)性率越高［12]，需進(jìn)行不同病理類型進(jìn)行分類后再統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在以后的研究工作中可積攢不同的病理類型的病例，對(duì)兩種方法有效促排率進(jìn)行更為精確的分析。

PET/CT顯像是一種安全、有效的診斷方法，對(duì)泌尿系及盆腔病變的檢出具有重大意義。在懷疑有泌尿系統(tǒng)疾病及盆腔病變時(shí)可優(yōu)先同時(shí)注射的方法，減少患者輻射劑量及檢查總時(shí)長(zhǎng)。