曹卓 鄭秉杰

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（哈爾濱 150081）

蛛網(wǎng)膜下腔出血病情危重、復雜多變，病死率約為10%左右。持續(xù)腰大池引流腦脊液為蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療方法，可減輕腦損傷，減少腦積水的發(fā)生［1-3]，但是需要加強腰大池引流護理［4-5]。研究表明炎癥因子特別是C反應蛋白（CRP）的釋放是導致腦損傷的重要中間環(huán)節(jié)，因此具有抗炎癥作用的治療方法在腦損傷的治療中具有廣泛的應用前景［6-8]。持續(xù)早期綜合護理干預是一個有嚴格的護理順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少患者康復的延遲及資源的浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務質量［9-11]。筆者選擇資料完整的112例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行分析，并根據(jù)其臨床特點進行護理，總結了持續(xù)早期綜合護理干預在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷患者中的應用情況，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用方便取樣方法，選取2011年2月至2017年2月在我院診治的112例蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷患者作為研究對象。納入標準：患者或患者家屬知情同意本研究；年齡20～80歲；預計生存期＞3個月；發(fā)病在24 h以內(nèi)；臨床資料完整；經(jīng)頭部CT或MRI確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：嚴重心、肝、腎及惡性腫瘤疾病；妊娠與哺乳期患者；嚴重認知障礙患者。根據(jù)入院順序分為實驗組與對照組各56例。兩組患者的性別、年齡、Hunt-Hess分級、急診時間、體質量指數(shù)等對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療與方法所有患者都給予腰大池引流腦脊液治療，導管用3M敷貼固定，外接一次性引流袋。術后嚴密觀察生命體征的變化，加強營養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等。

1.2.1 對照組護理方法給予圍手術期護理，糾正水電解質失衡及酸堿失衡，進行血液稀釋、高血容量及升高血壓。

1.2.2 實驗組護理方法在對照組護理的基礎上給予積極的持續(xù)早期綜合護理干預，具體措施如下：（1）建立綜合護理干預小組，由2名主管護師、3名護師、3名護士完成組成。責任護士每日按照護理計劃表，根據(jù)患者的需要進行評估與落實，并在計劃表上對患者需要并已執(zhí)行的內(nèi)容打勾、簽名，對沒有完成的項目進行記錄與處理。（2）心理護理：護理人員積極同患者及其家屬溝通，對患者及其家屬的思想動態(tài)進行把握，及時同患者及其家屬進行病情溝通交流，以提高患者及其家屬的治療配合度。（3）加強早期康復功能訓練：已經(jīng)發(fā)生昏迷患者，在生命體征穩(wěn)定后24～48 h即開始實施功能鍛煉，由護理小組成員分階段進行早期康復訓練，同時配合促醒療法促使大腦功能區(qū)重新分布，為患者之后肢體功能和意識逐漸康復奠定良好的基礎。（4）積極預防并發(fā)癥：對患者的臨床表現(xiàn)進行全面評估，根據(jù)患者的血管痙攣或腦缺血部位進行判斷，嚴格遵守無菌操作要求，部分高鉀血癥患者可能出現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)，全面掌握患者的臨床表現(xiàn)，以做出合理的預防治療措施。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data in two groups ±s

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data in two groups ±s

組別實驗組對照組統(tǒng)計值P值例數(shù)56 56體質量指數(shù)（kg/m2）22.45±3.14 22.11±4.59 t＝0.298＞0.05年齡（歲）45.13±5.09 45.33±4.19 t＝0.221＞0.05性別（男/女，例）30/26 33/23 χ2＝0.284＞0.05急診時間（h）5.31±1.34 5.20±1.31 t＝0.178＞0.05 Hunt-Hess分級（Ⅱ級/Ⅲ級/Ⅳ級，例）22/20/14 20/18/16 χ2＝0.276＞0.05

1.3 觀察指標（1）GCS評分：在術前與術后14 d進行格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。（2）炎性因子的檢測：采集患者的空腹靜脈血，4℃離心10 min（2 000 r/min），收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP含量。（3）在術后14 d進行Hunt-Hess分級判定。（4）并發(fā)癥：觀察兩組在圍手術期出現(xiàn)的肺部感染、顱內(nèi)感染、下肢靜脈血栓、腦疝等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法選擇SPSS 20.00軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)選擇以（）表示，計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比或者率表示，對比采用獨立樣本t檢驗與配對t檢驗、χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GCS評分對比術后14 d實驗組與對照組的GCS評分都明顯高于術前1 d（P＜0.05），術后14 d實驗組的GCS評分也明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后GCS評分對比Tab.2 Comparison of GCSscores between two groups before and after operation ± s，分

表2 兩組手術前后GCS評分對比Tab.2 Comparison of GCSscores between two groups before and after operation ± s，分

組別實驗組對照組t值P值例數(shù)56 56術前1 d 5.33±0.32 5.31±0.24 0.144＞0.05術后14 d 13.09±0.54 10.11±0.42 6.113＜0.05 t值14.874 8.134 P值＜0.05＜0.05

2.2 炎性因子表達變化對比術后14 d實驗組與對照組的CRP水平都明顯低于術前1 d（P＜0.05），實驗組也低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比實驗組圍手術期的肺部感染、顱內(nèi)感染、下肢靜脈血栓、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，對照組為32.1%，實驗組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組手術前后炎癥因子的變化Tab.3 Changes of inflammatory factors in two groups before and after operation ± s，ng/L

表3 兩組手術前后炎癥因子的變化Tab.3 Changes of inflammatory factors in two groups before and after operation ± s，ng/L

組別實驗組對照組t值P值例數(shù)56 56術前1 d 76.84±7.11 77.00±8.12 0.189＞0.05術后14 d 19.63±5.99 30.58±6.00 6.085＜0.05 t值34.333 28.857 P值＜0.05＜0.05

表4 兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況對比Tab.4 Comparison of perioperative complications between the two groups 例（%）

2.4 術后Hunt-Hess分級對比術后14 d觀察組的Hunt-Hess分級明顯好于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后Hunt-Hess分級對比Tab.5 Comparison of two groups after Hunt-Hess classification 例

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷患者GCS評分多為3～8分、傷后昏迷在6 h以上者，需要進行急診治療［12-14]。持續(xù)腰大池引流腦脊液能降低腦損傷的發(fā)生率，但是對于患者有一定的二次創(chuàng)傷，因此需要加強護理。本研究主要從心理護理、康復鍛煉、并發(fā)癥預防等多個方面對患者實施護理干預，結果表明術后14 d觀察組的Hunt-Hess分級明顯好于對照組（P＜0.05）；術后14 d實驗組與對照組的GCS評分都明顯高于術前1 d（P＜0.05），術后14 d實驗組的GCS評分也明顯高于對照組（P＜0.05）。表明持續(xù)早期綜合護理干預能夠有效改善患者的預后。需要注意的是：（1）護理期間應采取有效措施對患者的臨床癥狀進行緩解，幫助穩(wěn)定患者情緒，以改善患者的睡眠質量［15]；（2）需要對患者的心功能、血壓、肝腎功能狀態(tài)進行監(jiān)測，提高對顱內(nèi)壓增高征兆的重視度，包括患者的瞳孔和意識狀態(tài)，并根據(jù)具體情況對用藥進行調整［16]。

蛛網(wǎng)膜下腔出血可導致丘腦下部損害，引起中樞性高熱、心血管功能紊亂、尿崩癥、胃腸道大量出血等。長期臥床的患者容易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。本研究顯示實驗組圍手術期的肺部感染、顱內(nèi)感染、下肢靜脈血栓、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，對照組為32.1%，實驗組低于對照組（P＜0.05），表明持續(xù)早期綜合護理干預能減少并發(fā)癥的發(fā)生。在預防并發(fā)癥中，應積極防治肺部感染，保持吸痰裝置的密閉性，傷口定期換藥，嚴格無菌操作，使用一次性密閉式吸痰管。積極進行動態(tài)心電監(jiān)護，嚴格控制補液量及速度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。醫(yī)護人員同患者建立良好的信任關系，評估患者情緒波動的心理因素，鼓勵患者多與外界接觸，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，豐富的側支循環(huán)可以對缺血的腦組織起保護作用，如果某一支血管發(fā)生損傷，機體可以通過側支循環(huán)來彌補特定區(qū)域的灌注不足，但是伴隨有炎性介質的過量表達。CRP在正常情況下以微量形式存在于健康人血清中，在感染及非感染的炎癥中呈現(xiàn)高表達狀況，其升高的程度與炎癥損傷的程度密切相關。本研究顯示術后14 d實驗組與對照組的CRP水平都明顯低于術前1 d（P＜0.05），實驗組也低于對照組（P＜0.05），表明持續(xù)早期綜合護理干預能抑制炎性因子的表達。主要在于持續(xù)早期綜合護理干預能使護理工作程序化、規(guī)范化，避免了工作的盲目性、隨機性，密切了護患關系，達到了護理質量管理的最終目標。

總之，持續(xù)早期綜合護理干預在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷患者中的應用能抑制炎癥因子的表達，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預后。