譚淑芳 趙祎莉 黃林潔

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院1手術室，2輸血科，3呼吸內科（廣州 510120）

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，越來越多的外科手術在腹腔鏡下完成。膽囊切除術是治療膽囊疾病的主要臨床治療方法，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）越來越廣泛應用于臨床上［1]。醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是外科手術后常見的感染并發(fā)癥，可增加患者的病死率，延長患者的住院時間和增加醫(yī)療資源的使用。本研究對3 487例因膽囊疾病住院并接受腹腔鏡膽囊切除術治療的病歷資料進行回顧性分析，旨在分析腹腔鏡膽囊手術病人發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2007年1月至2016年12月因膽囊疾病在本院行腹腔鏡膽囊切除術的連續(xù)病例，并根據(jù)以下標準排除病例：（1）有惡性腫瘤病史；（2）可保守治療的病例（結石直徑＜0.5 cm）；（3）有長期服用糖皮質激素或免疫抑制劑治療病史；（4）嚴重肝腎功能不全；（5）有其他系統(tǒng)急慢性感染。入選病例共3 487例，疾病種類包括：膽囊結石伴膽囊炎2 604例，膽管結石伴膽囊炎246例，膽囊膽固醇沉著癥138例，單純膽囊炎122例，膽管結石伴膽管炎90例，膽囊息肉79例，膽囊腺肌癥75例，其他疾病133例。

1.2 方法采用回顧性研究方法，記錄患者的性別、年齡、吸煙、是否合并糖尿病、原發(fā)性高血壓、慢性阻塞性肺疾病、手術性質（急診或擇期）、術前血清白蛋白、ASA分級、手術時間、膽囊厚度、術中出血量、是否膽囊粘連、術后住院時間等14個因素。

膽囊手術的急診組的入組標準包括［2]：（1）發(fā)病在48～72 h以內者；（2）經非手術治療病情惡化者；（3）有膽囊穿孔的腹膜炎，急性化膿性膽管炎，急性化膿性膽囊炎等并發(fā)癥；（4）急性非結石性膽囊炎。膽囊粘連的判定標準為：（1）術前B超提示存在膽囊周圍粘連；（2）術中手術醫(yī)生發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連。本組中院內獲得性肺炎的診斷參考2016年醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準［3]。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。對上述因素進行單因素、多因素Logisitic回歸分析。在多因素分析時各協(xié)變量的引入采用基于偏最大似然估計的前進法（forward LR）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料入選的3 487例患者發(fā)生術后醫(yī)院獲得性肺炎者為197例，發(fā)病率為5.65%。

2.2 LC患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的單因素分析單因素分析顯示吸煙、糖尿病史、COPD病史、急診手術、ASA分級、術中出血量等因素差異有統(tǒng)計學意義（P值＜0.05）。見表1。

2.3 LC患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的多因素分析多因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病史、COPD病史、急診手術、術中出血量是腹腔鏡膽囊切除手術后患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險因素。（P值＜0.05）。見表2。

2.4 應用ROC曲線評價回歸模型對LC患者術后發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的預測能力。以多因素分析中得到的新變量-模型的預測概率Pre-1為檢驗變量，以LC患者術后實際發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎為標準，做出ROC曲線，得到曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.770。見圖1。

圖1 ROC曲線Fig.1 ROCcurve

3 討論

美國疾病控制與預防中心（CDC）研究顯示，約4.0%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，其中肺部感染與手術部位感染并列首位［4]。而本身腹腔鏡手術操作時需要通過灌注二氧化碳建立人工氣腹，對患者血流動力學及呼吸功能造成了一定影響［5]，因而術后更容易出現(xiàn)不同程度的肺部并發(fā)癥。因此，采取有效的方式對患者進行術前干預，減少患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。

本研究中多因素Logisitic分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、糖尿病史、COPD病史、急診手術、術中出血量是腹腔鏡膽囊切除手術后患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險因素。（1）長期的吸煙史也是罹患肺炎的危險因素之一，吸煙可能導致患者呼吸道受損，呼吸道纖毛變短、不規(guī)則，纖毛運動出現(xiàn)障礙，呼吸道防御能力下降，因此患者相較于不吸煙的患者更易發(fā)生院內獲得性肺炎［6]，同時香煙中含有尼古丁、一氧化碳、亞硝胺、苯并芘等多種有毒物質，長期吸煙使這些有毒物質在體內長期積累，使患者的自身免疫力顯著下降，從而加重感染。（2）糖尿病患者機體長期處于高血糖環(huán)境中，三大營養(yǎng)物質代謝紊亂，全身營養(yǎng)不良，吞噬細胞趨化、吞噬及殺菌作用受損，加之糖尿病所導致的各種慢性并發(fā)癥，使機體抵抗力明顯下降，最終容易導致各種感染［7]。（3）國外一項研究顯示COPD是肺外手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素［8]。可能因為手術過程中需要持續(xù)維持氣腹壓力的存在并保持穩(wěn)定，不可避免地對肺部順應性造成影響［9]，并造成支氣管痙攣及呼吸肌肉松弛度的改變，進而加重氣道壓力，COPD患者肺泡彈力降低，同時呼吸肌功能減弱，無效腔相對增加［10]使有效的氣體交換效率下降，并容易導致氣道分泌物在呼吸道內滯留，成為術后發(fā)生肺炎的基礎［11]。（4）急診手術多為穿孔性膽囊炎，急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎等，病情較為嚴重，術前無法做好充分的準備影響手術，術后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，病人不能早期下床活動及鍛煉，也易發(fā)生肺部感染。（5）術中出血量大，導致患者全身器官組織供血不足，從而影響臟器功能；其次術中大出血及術中輸注血制品可使患者的免疫功能受到抑制，使患者處于易感染狀態(tài)，從而增加肺部感染的發(fā)生率。

本研究通過對多個圍術期相關因素進行多因素Logisitic回歸分析，構建了回歸模型。將術后醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生與回歸方程的預測概率進行ROC曲線分析。該回歸模型的預測診斷價值由ROC曲線下面積體現(xiàn)，AUC在0.7～0.9表示診斷準確性中等，本研究結果中AUC為0.770，該回歸模型具有中等臨床診斷價值，對臨床上采取相關措施預防術后醫(yī)院獲得性肺炎有一定的參考價值。

表1 腹腔鏡膽囊切除術患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎并發(fā)癥的單因素分析結果Tab.1 Results of single factor analysis of complications of acquired pneumonia in patients with laparoscopic cholecystectomy

表2 腹腔鏡膽囊切除術患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎并發(fā)癥的多因素分析結果Tab.2 Results of multivariate analysis of complications of acquired pneumonia in patients with laparoscopic cholecystectomy

醫(yī)院獲得性肺炎是外科患者常見的圍手術期并發(fā)癥之一，其顯著延長住院時間，增加醫(yī)療費用。因此應該提高對其危險因素的認識，并通過加強圍手術期的臨床護理減少術后肺部感染的發(fā)生。圍手術期綜合呼吸功能訓練是改善腹腔鏡手術后呼吸功能的重要方法，并有助于減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸功能訓練通過動員呼吸機群，使患者呼吸肌主動參與呼氣及吸氣過程并增強肌力和呼吸肌群耐力［13]，減輕由于二氧化碳氣腹建立導致的肺順應性下降［14]，通過增強胸膜腔負壓，有利于改善術后肺泡有效通氣量，并可增加排痰的效果，是減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要機制［15]，另一方面，綜合呼吸功能訓練使患者主動參加到術后并發(fā)癥預防中，并通過間接影響循環(huán)、消化系統(tǒng)功能，進而達到機體狀況的總體改善，及對手術的耐受能力增強［16]。在具體的實施過程中，加強護士對肺功能與氣腹建立相關性的認知，術后針對性的指導患者尤其是高?；颊弑M早進行綜合呼吸功能訓練，對減少腹腔鏡術后院內獲得性肺炎有重要的作用。