屈景輝 賀佳蓓 張琦 李山晨 陳殿超 楊向東

1四川洲際胃腸肛門病醫(yī)院/成都肛腸專科醫(yī)院草金院區(qū)結(jié)直腸外科；2四川省第五人民醫(yī)院普外科；3成都肛腸?？漆t(yī)院外科（成都 610045）

腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理是直腸癌前切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟之一。通常，結(jié)扎并切斷IMA的位置可有兩種選擇：位于IMA根部的高位結(jié)扎和位于IMA發(fā)出左結(jié)腸動脈（left colonic artery，LCA）后的結(jié)扎，即保留LCA的低位結(jié)扎。關(guān)于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中IMA的高位結(jié)扎和低位結(jié)扎之爭在臨床上一直存在［1-2]。本研究回顧性分析了2016年1月至2017年12月期間在成都肛腸?？漆t(yī)院接受腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的102例患者的臨床資料，以探討保留LCA在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用的可行性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及其臨床資料病例納入標準：中低位原發(fā)性直腸癌；腫瘤距肛緣10 cm以內(nèi)；按TME要求完成手術(shù)；術(shù)后病理數(shù)據(jù)及隨訪資料完整。病例排除標準：術(shù)前接受新輔助放化療；多灶性直腸癌；腫瘤固定、直接侵犯或粘連于周圍組織器官不可切除或姑息性手術(shù)；復(fù)發(fā)性腫瘤；合并急性腸梗阻、腸穿孔等急診手術(shù)者；有嚴重的心、肺、腎、肝功能障礙及代謝性疾病或已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；臨床資料不完整者。按照上述標準，2016年1月至2017年12月成都肛腸專科醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的102例患者被納入研究，其中高位結(jié)扎組（不保留LCA）55例，低位結(jié)扎組（保留LCA）47例，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤位置、分化程度及TNM分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two groups

1.2 手術(shù)方式體位及穿刺部位：患者全身麻醉后頭低足高20～30°、右傾15～20°，五孔法操作。所有手術(shù)均由同組外科醫(yī)生完成，按照全直腸系膜切除的手術(shù)原則進行。

高位結(jié)扎：通過中間入路切開右側(cè)直腸旁溝，由下往上切開直腸系膜至小腸系膜根后左轉(zhuǎn)，即進入左側(cè)Toldt間隙。暴露腸系膜下神經(jīng)叢與IMA，將其遠端骨骼化分離后，在距離IMA起始部約2 cm處切斷IMA。繼續(xù)向脾區(qū)方向分離左側(cè)Toldt間隙。內(nèi)達十二指腸空腸曲，在胰腺下緣顯露腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）并予以切斷。

低位結(jié)扎：通過中間入路確定IMA根部，然后切開從IMA起始到直腸上動脈之間的血管鞘，確認LCA分支后切斷IMA。沿LCA走行方向進一步裸化LCA直至與IMV交叉部，于交叉處切斷IMV。在進行血管裸化的過程中，順勢清掃位于由IMA右側(cè)緣、IMV右側(cè)緣、IMA根部、LCA所構(gòu)成的區(qū)域內(nèi)的所有結(jié)腸系膜組織，完成第3站淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標比較兩組患者（1）手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中結(jié)腸殘端血供情況；（2）腫瘤根治性指標：淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸管遠近端切緣長度；（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后吻合口瘺、排尿及性功能障礙發(fā)生率以及術(shù)后有無出現(xiàn)便頻、排糞失禁和排糞困難。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無圍手術(shù)期死亡病例。高位結(jié)扎組和低位結(jié)扎組手術(shù)時間分別為（178.5±18.4）min和（219.7±21.1）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高位結(jié)扎組術(shù)中有6例出現(xiàn)結(jié)腸殘端缺血性改變，腸壁張力喪失，色澤發(fā)暗，腸蠕動消失，需追加壞死腸管切除，其中2例需要游離結(jié)腸脾區(qū)和橫結(jié)腸后再行吻合；而低位結(jié)扎組則無，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。見表2。

2.2 兩組患者腫瘤根治性指標的比較兩組患者術(shù)后病理證實標本切緣均達到R0切除。高位結(jié)扎組和低位結(jié)扎組淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸管遠近端切緣長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of surgical related indexes among two groups ±s

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of surgical related indexes among two groups ±s

臨床指標手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）結(jié)腸殘端缺血［例（%）] 高位結(jié)扎組（n=55）178.5±18.4 35.3±3.4 6（10.9）低位結(jié)扎組（n=47）219.7±21.1 35.4±3.1 0 P值0.042 0.813 0.022

表3 兩組患者腫瘤根治性指標比較Tab.3 Comparison of radical tumor markers among two groups ±s

表3 兩組患者腫瘤根治性指標比較Tab.3 Comparison of radical tumor markers among two groups ±s

臨床指標淋巴結(jié)清掃總數(shù)目（枚）第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）腸管近切緣長度（cm）腸管遠切緣長度（cm）高位結(jié)扎組（n=55）15.0±2.9 5.5±1.3 15.9±1.6 2.9±0.8低位結(jié)扎組（n=47）14.7±2.5 5.3±1.2 15.6±1.8 2.9±0.7 P值0.672 0.705 0.457 0.316

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較高位結(jié)扎組術(shù)后有5例發(fā)生吻合口瘺，其中1例二次手術(shù)行腹盆腔沖洗引流加末端回腸造瘺，另4例保守治愈；低位結(jié)扎組則無，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）。高位結(jié)扎組和低位結(jié)扎組術(shù)后分別有8例和1例發(fā)生排尿及性功能障礙，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）。高位結(jié)扎組術(shù)后出現(xiàn)便頻、排糞失禁和排糞困難的直腸低位前切除綜合征癥狀分別有9例、7例和5例；而低位結(jié)扎組則分別有2例、1例和0例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications among two groups 例（%）

3 討論

目前，對于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中IMA的處理仍有較大的爭議。相對于保留LCA的低位結(jié)扎，IMA根部的高位結(jié)扎手術(shù)操作簡單。在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，最常用的手術(shù)路徑是中間入路，該入路下行高位結(jié)扎IMA往往比較便利，而保留LCA的低位結(jié)扎則需要較高的手術(shù)技巧，特別是清掃LCA和IMA背側(cè)的淋巴結(jié)往往更為困難，通常需要更長的手術(shù)時間。這也是過去選擇高位結(jié)扎不保留LCA的一個理由。BONNET［3]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎比低位結(jié)扎可以多獲得10 cm的游離腸段，更容易達到無張力吻合的要求。為降低吻合口的張力以及達到根治性切除腫瘤目的，目前臨床上仍以不保留LCA的高位結(jié)扎為主。

IMA高位結(jié)扎后，吻合口的血供主要來自相距較遠的結(jié)腸中動脈所形成的邊緣血管弓，且由于結(jié)腸中動脈與LCA之間的吻合支細小甚至缺如［4]，加之較多高齡患者合并糖尿病、動脈硬化等血管病變，吻合口血供愈加不足。而吻合口血供不足是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后吻合口瘺的一個重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎組有10.9%的患者術(shù)中出現(xiàn)結(jié)腸殘端缺血性改變，需追加壞死腸管切除，低位結(jié)扎組則無；高位結(jié)扎組有9.0%的患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，而低位結(jié)扎組則無。吻合口張力過高也是導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的一個危險因素。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然低位結(jié)扎后結(jié)腸的游離度不如高位結(jié)扎，但是由于保留了LCA及其升、降支，吻合口近端腸管血流灌注更加充分，可以避免因非腫瘤性因素而過多地切除結(jié)腸，結(jié)果反而是可以保留更多近端結(jié)腸［5]，從而有利于進行無張力吻合。

既往研究認為，高位結(jié)扎才能獲得徹底的IMA根部淋巴結(jié)清掃，而低位結(jié)扎會降低其清掃率，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險隨之增加［6-7]。據(jù)文獻報道，進展期直腸癌第3站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可達26.8%，根部淋巴結(jié)陽性的直腸癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率可高達67.4%［7]。因此，在保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中必須進行第3站淋巴結(jié)的清掃，而熟練掌握IMA解剖分型必要時進行術(shù)前MSCT三維重建［8-10]，以及第3站淋巴結(jié)的分布范圍是進行該技術(shù)操作的基本要求。第3站淋巴結(jié)分布于一個四邊形區(qū)域內(nèi)：內(nèi)側(cè)緣為IMA右側(cè)；頭側(cè)緣為IMA根部斜向外上與腸系膜下靜脈連線；外側(cè)緣為腸系膜下靜脈右側(cè)；尾側(cè)緣為LCA。這四條邊所構(gòu)成的區(qū)域內(nèi)的結(jié)腸系膜組織，內(nèi)含完整的第3站淋巴結(jié)，即No.253組淋巴結(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡的高清放大作用，術(shù)中幾乎可以從各個方向直視下安全準確地解剖出LCA，從而達到與高位結(jié)扎IMA相似的淋巴結(jié)清掃效果［11]。本研究中低位結(jié)扎與高位結(jié)扎的淋巴結(jié)清掃總數(shù)目和第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目均無差異，另外，低位結(jié)扎能獲得足夠長度的腸管遠、近端切緣，證實了低位結(jié)扎能達到與高位結(jié)扎同樣的腫瘤根治標準。低位結(jié)扎組手術(shù)時間長于高位結(jié)扎組，分析與保留LCA需要更多地分離裸化血管，進而增加了手術(shù)難度，以及與腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線相關(guān)［12]。

高位結(jié)扎IMA可以增加其根部自主神經(jīng)損傷的概率，特別值得注意的是左側(cè)的腰內(nèi)臟神經(jīng)，因為它是沿腹主動脈左側(cè)走行，在處理IMA根部時，對于站在患者右側(cè)操作的術(shù)者來講腰內(nèi)臟神經(jīng)靠近內(nèi)側(cè)，十分容易損傷［13]，進而導(dǎo)致射精和排尿功能障礙。本研究結(jié)果顯示，低位結(jié)扎組術(shù)后排尿及性功能障礙發(fā)生率明顯低于高位結(jié)扎組。由于保留LCA的病人術(shù)后直腸血流灌注更加充分，尤其是吻合口處，可以減少腸道缺血所導(dǎo)致的腸痙攣、腸蠕動減慢等表現(xiàn)［14]。因而，本研究中低位結(jié)扎組術(shù)后便頻、排糞失禁和排糞困難等直腸低位前切除綜合征的發(fā)生率低?？梢姡Ａ鬖CA更加符合直腸癌術(shù)后快速康復(fù)的要求。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留LCA安全可行，不僅降低術(shù)中和術(shù)后發(fā)生腸管缺血壞死及吻合口瘺的風(fēng)險，降低排尿及性功能障礙、低位前切除綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能完成徹底的第3站淋巴結(jié)清掃和腫瘤根治，值得臨床推廣。但本研究為單中心、回顧性分析，且樣本量較小，其遠期療效有待進一步的隨訪觀察。