李偉靖 仝彤 王勇 郝曉光 邢玉英 徐紅萌

河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院1麻醉科，2放射科（石家莊 050035）

全腔鏡食管癌根治術(shù)全稱是胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃、胃食管頸部吻合術(shù)，近年來在臨床開始普及。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后肺部并發(fā)癥少、ICU滯留時間及住院時間縮短等優(yōu)勢［1-2]。但是此類手術(shù)對麻醉管理提出了新的要求，比如上縱隔暴露視野要求良好、隆突淋巴結(jié)清掃時氣管導(dǎo)管不能影響操作等。胸腔鏡游離食管需要單肺通氣，目前單肺通氣的方法多為雙腔氣管插管或使用支氣管封堵器，但這兩種方法均有其弊端，臨床一直在尋找更科學(xué)的麻醉管理技術(shù)來滿足其要求。已有報道單腔氣管插管聯(lián)合緩慢胸腔注入CO2可以使肺萎陷，這種方法操作簡單、醫(yī)療費用低。另外單腔導(dǎo)管對困難氣道患者具有獨特優(yōu)勢。普通PVC導(dǎo)管變形性差，在術(shù)中變換體位時易打折影響氣道通暢性，內(nèi)襯鋼絲的加強(qiáng)型硅膠導(dǎo)管可以隨意形變，能夠很好地解決這個問題，但是該麻醉管理技術(shù)可行性尚待研究。本試驗選擇加強(qiáng)型單腔氣管插管聯(lián)合CO2人工氣胸應(yīng)用于全腔鏡食管癌根治術(shù)，對其可行性進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。選擇擇期行全腔鏡食管癌根治術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡40～70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無長期服用鎮(zhèn)靜催眠或抗精神病藥物史者、重要臟器無器質(zhì)性病變、無術(shù)前聲音嘶啞。如術(shù)后出現(xiàn)食管氣管瘺、胸導(dǎo)管損傷乳糜胸等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥患者則剔除。術(shù)前嚴(yán)格戒煙兩周。

1.2 試驗方法所有患者隨機(jī)分為兩組（n=30）：雙腔管組（D組），單腔管組（S組）。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呷胧液蟊O(jiān)測無創(chuàng)血壓（Bp）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），建立外周靜脈液路。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg與羅庫溴銨0.6 mg/kg快誘導(dǎo)，其后分別插入雙腔氣管導(dǎo)管或加強(qiáng)型單腔氣管導(dǎo)管，該操作均由同一名工作經(jīng)驗＞5年的主治醫(yī)師完成，并記錄插管時間及成功例數(shù)。插管成功后進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺及撓動脈穿刺，給予升溫毯保溫處理，并維持腋溫于37℃左右。麻醉維持采用七氟烷吸入與靜脈輸注瑞芬太尼2～6 ng/（kg·min），監(jiān)測BIS維持麻醉深度40～60，間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨維持肌松。分別于CO2人工氣胸前，人工氣胸后30 min、1 h、1.5 h及胸腔手術(shù)結(jié)束恢復(fù)雙肺通氣后30 min、1 h進(jìn)行血氣分析，同時記錄各時點平均動脈壓（MAP）、心率（HR），術(shù)中唯捷流監(jiān)測心排指數(shù)（CI）。

CO2人工氣胸：緩慢向胸腔注入CO2，維持壓力8 mmHg，使手術(shù)側(cè)肺萎陷，同時將通氣模式調(diào)整為擬單肺模式：潮氣量5～7 mL/kg，頻率16次/min，呼氣末正壓（PEEP）5 mmHg。兩組患者單肺通氣期間間斷給予肺復(fù)張。術(shù)側(cè)肺萎陷后記錄Ppeak。手術(shù)由同一組胸科醫(yī)生完成。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)兩組插管時間及插管成功率、單肺通氣Ppeak、不同時點血氣分析、MAP、CI、HR，術(shù)者滿意度評分（評分采用10分制，根據(jù)術(shù)野暴露情況、清掃淋巴結(jié)、游離食管等胸腔操作時的滿意情況給予相應(yīng)評分），術(shù)后聲音嘶啞與嗆咳發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。患者一般資料包括身高、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間采用Mann-Whitney檢驗（中位數(shù)，四分位數(shù)），插管時間、單肺通氣時的Ppeak、術(shù)者滿意度評分采用非配對t檢驗，插管成功率、術(shù)后聲嘶及嗆咳發(fā)生率采用卡方檢驗，計量資料采用x±s表示，兩組不同時間點間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，每個不同時間點的組間比較采用多元方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較兩組患者身高、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 插管相關(guān)主要指標(biāo)的比較S組平均插管時間短于D組而插管成功率高于D組，單肺通氣Ppeak低于D組，術(shù)后聲嘶、嗆咳發(fā)生率低于D組，術(shù)者滿意度評分高于D組（P＜0.05），見表2。

2.3 T 0-T 5時點循環(huán)和呼吸系統(tǒng)參數(shù)比較兩組患者在胸腔注氣前后HR、MAP、CI差異無統(tǒng)計學(xué)意義，S組和D組pH值在T1，T2，T3時點與T0比較降低，但T5時點恢復(fù)至正常水平，S組和D組PETCO2值在 T1，T2，T3時點較T0時點升高，但兩組之間在各時點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表1 患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of genneral dates（n=30）

表2 插管相關(guān)主要指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of main indicators of intubation

3 討論

近年來微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛，全腔鏡食管癌根治術(shù)是其中一種新式食管癌切除手術(shù)，該手術(shù)不同于開胸手術(shù)，對麻醉管理提出了新的要求：在胸腔鏡下游離食管過程中不僅需要單肺通氣，而且需要在上縱隔清掃淋巴結(jié)時給外科手術(shù)創(chuàng)造一個更好的視野和操作空間。目前麻醉單肺通氣方法有雙腔氣管插管和封堵型氣管插管，但是這兩種方法均存在一定局限性。雙腔氣管插管價格貴，技術(shù)難度大，常需要纖維支氣管鏡定位，聲音嘶啞，低氧血癥，聲帶損傷，再膨脹或氧化應(yīng)激等并發(fā)癥較多［3-5]，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致氣管破裂［6]。食管癌根治術(shù)三野淋巴結(jié)清掃要求高，尤其是左右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃，這一操作要求術(shù)野暴露較好，盡量保護(hù)喉返神經(jīng)，否則患者術(shù)后會喉部不適或聲嘶及嗆咳，但是上縱隔空間狹小，雙腔氣管插管較粗較硬，增加了手術(shù)難度。支氣管封堵器應(yīng)用于體型瘦小、困難氣道患者具有一定優(yōu)勢，KNOLL等［4]發(fā)現(xiàn)與雙腔氣管插管比較能減少術(shù)后聲音嘶啞、咽痛及聲帶損傷，但是肺萎陷評分卻不及雙腔氣管導(dǎo)管［7]，不利于手術(shù)操作，使用受限。

表3 T0-T5時點循環(huán)和呼吸系統(tǒng)參數(shù)比較Tab.3 Comparison of cycle and respiratory parameters at T0-T5±s

表3 T0-T5時點循環(huán)和呼吸系統(tǒng)參數(shù)比較Tab.3 Comparison of cycle and respiratory parameters at T0-T5±s

注：與T0時點比較，a P ＜ 0.05；與T0時點比較，b P ＜ 0.05

參數(shù)HR（次/分）MAP（mmHg）CI PH PETCO2（mmHg）組別S組D組S組D組S組D組S組D組S組D組T0 72.13±13.00 70.15±18.11 99.63±15.97 99.33±12.26 3.18±0.37 2.92±0.50 7.39±0.03 7.41±0.04 40.88±4.45 39.89±3.10 T1 75.23±7.12 73.34±15.11 79.75±10.90 86.67±7.66 2.53±0.51 2.52±0.54 7.29±0.05a 7.29±0.05b 50.38±3.96a 50.44±4.39b T2 75.44±8.21 73.56±11.76 80.00±10.92 81.78±7.40 2.69±0.64 2.54±0.76 7.29±0.05a 7.27±0.02b 53.13±5.51a 52.78±2.39b T3 74.62±8.03 73.62±14.66 77.88±11.66 85.67±6.48 2.79±0.71 2.64±0.70 7.28±0.04a 7.27±0.02b 54.75±3.85a 52.78±1.17b T4 68.22±7.36 67.41±12.01 87.13±12.25 89.56±11.42 3.03±0.61 2.83±0.75 7.35±0.02 7.33±0.06 42.88±3.91 43.22±3.11 T5 73.00±11.81 76.67±12.28 87.63±11.99 83.22±10.62 3.13±0.87 2.89±0.78 7.40±0.0 7.38±0.02 39.50±3.12 39.33±1.41

CO2人工氣胸的原理是持續(xù)緩慢向患側(cè)胸腔吹入CO2氣體，借此形成胸腔持續(xù)恒定的壓力使肺萎陷，暴露手術(shù)野。CO2快速注入胸腔非常危險，可引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)改變，當(dāng)流速控制在2 L/min時，可以減少這種并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)胸內(nèi)壓＞10 mm Hg時，對循環(huán)和呼吸產(chǎn)生不良影響［9]。研究表明8 mmHg能滿足手術(shù)要求［10-13]。這一技術(shù)多用于胸腔鏡下短小手術(shù)［14-15]，如手汗癥交感神經(jīng)切除，肺大泡切除，在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用的安全性和可行性鮮有報道。本試驗采用CO2緩慢注氣、維持壓力8 mmHg，達(dá)到單側(cè)肺萎陷同時，注氣前后CI、MAP、HR無明顯變化，這與控制CO2流速具有一定關(guān)系［5]。在CO2聯(lián)合人工氣胸擬單肺通氣過程中pH值降低、PETCO2升高，主要原因與CO2吸收、低潮氣量有關(guān)。結(jié)束人工氣胸后30 min～1 h所有患者血氣分析pH、PETCO2均達(dá)正常水平。雖然S組人工氣胸后Ppeak較D組低，但是遺憾本研究未對術(shù)中及術(shù)后肺氣壓傷方面進(jìn)行監(jiān)測，并且樣本含量小，未顯示出臨床差異。

對術(shù)者滿意度、淋巴結(jié)清掃及術(shù)后聲嘶及嗆咳對比結(jié)果顯示，S組優(yōu)于D組，加強(qiáng)型單腔氣管插管聯(lián)合CO2人工氣胸能提供更有的操作視野，并且減低了插管相關(guān)并發(fā)癥，另外，S組插管時間短于D組、插管成功率高于D組，麻醉醫(yī)生插管更便利。

本研究上也存在一些不足之處，CO2人工氣胸過程中存在一定程度的呼吸性酸中毒，該技術(shù)并不適用于所有患者，使用該技術(shù)要預(yù)防氣栓和氣胸發(fā)生。

綜上所述，加強(qiáng)型單腔氣管插管聯(lián)合CO2人工氣胸的方法可以減少雙腔氣管插管的并發(fā)癥，同時呼吸和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，可安全應(yīng)用于全腔鏡食管癌切除術(shù)患者。