鄧杰，李靜

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)極其重要的一部分，護(hù)理工作質(zhì)量的好壞在一定程度上能夠直接反映醫(yī)療水平的高低。目前，護(hù)士短缺、離職率高已成為重要的全球性問題[1]。在影響護(hù)士離職率的眾多因素中，許多學(xué)者[2-4]都將護(hù)士滿意度作為目前最值得關(guān)注的因素。護(hù)士工作滿意度能夠直接體現(xiàn)護(hù)理工作人員的主觀情緒反應(yīng)和心理感受，反映當(dāng)前護(hù)士行業(yè)存在的問題與障礙，是評價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。國內(nèi)關(guān)于護(hù)士滿意度的研究開始較早，但調(diào)查使用的量表種類多樣，且大多使用自行設(shè)計(jì)的量表，導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果差異較大，其中卡勞斯克/米勒滿意度量表(Mueller/McCloskey satisfaction scale，MMSS)作為國際通用的測量護(hù)士工作滿意度的專用量表，被國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可。本研究對使用該量表測評護(hù)士工作滿意度的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為進(jìn)一步提高護(hù)士滿意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 中文檢索策略為“護(hù)士/護(hù)理人員/護(hù)理工作者”“工作滿意度”“影響因素”；英文檢索策略為“nurse”“job satisfaction OR work satisfaction”“China OR Chinese”。檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、ISI(Web of Knowledge)、PubMed以及EBSCO，并通過谷歌學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)以及已檢索文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。檢索時(shí)間范圍為2009年至今。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以護(hù)士工作滿意度為主要研究內(nèi)容的文獻(xiàn)；(2)以公立醫(yī)院在職臨床護(hù)士為研究對象，有完整的調(diào)研過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)量表維度不一致或得分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的予以排除；(2)排除缺少人口學(xué)數(shù)據(jù)或滿意度得分的文獻(xiàn)；(3)排除質(zhì)性研究、綜述、觀點(diǎn)性文章、會(huì)議摘要、新聞、項(xiàng)目介紹、社論、書信等文獻(xiàn)；(4)基于同一項(xiàng)研究發(fā)表的兩篇或多篇文獻(xiàn)，只保留發(fā)表時(shí)間最近的一篇。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)對觀察性研究的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推薦，評價(jià)橫斷面研究的標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，分別用“是”、“否”和“不確定”作答，從資料來源、研究設(shè)置、參與者、變量、數(shù)據(jù)、偏倚、樣本大小、定量變量、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、后期隨訪等方面來評價(jià)現(xiàn)狀研究的文獻(xiàn)質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量[6]。評分準(zhǔn)則：0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8分及以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 自行設(shè)計(jì)表格對通過篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取信息包括：作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、樣本來源、樣本量、調(diào)查對象基本人口學(xué)信息(如學(xué)歷、職稱、婚姻狀況、人事關(guān)系等)、量表各維度得分及總體滿意度得分、主要研究結(jié)果等。

1.5 評價(jià)工具 本文采用MMSS量表[7]測評護(hù)士工作滿意度。該量表由美國護(hù)理專家McCloskey創(chuàng)建并由McCloskey和Mueller修訂。量表包括與共事者的關(guān)系、工作被稱贊和被認(rèn)可、社會(huì)或?qū)I(yè)交流交往的機(jī)會(huì)、對工作的控制和責(zé)任、排班、家庭和工作的平衡、福利待遇、專業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)等8個(gè)維度，共計(jì)31個(gè)條目。量表采用Liker5級評分，分為1～5等級，其中1表示非常不滿意、2表示比較不滿意、3表示不確定、4表示比較滿意、5表示非常滿意。平均得分越高，工作滿意度越高。均數(shù)3.03被認(rèn)為是工作滿意度的最低指標(biāo)。該量表內(nèi)在一致性系數(shù)為0.89，與Job Diagnostic Survey各維度的相關(guān)系數(shù)為0.53～0.75，表明效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好[8]。

，若有多個(gè)亞組數(shù)據(jù)，先將其中兩組數(shù)據(jù)合并，將得到的結(jié)果與第三個(gè)亞組合并，以此類推。利用Review Manager 5.3軟件根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)的結(jié)果對護(hù)士工作滿意度的影響因素進(jìn)行分類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索以及手工檢索補(bǔ)充，共檢索相關(guān)文獻(xiàn)1953篇，其中中文文獻(xiàn)1436篇，英文文獻(xiàn)517篇。按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩和全文篩選，最終納入21篇文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本情況描述 21項(xiàng)研究總樣本量為8216名，其中女護(hù)士8076名，男護(hù)士140名；中專及大專學(xué)歷4878人，本科及以上3338人。護(hù)士及護(hù)師5111名，主管護(hù)師及以上1160名，其余1945人未說明職稱；已婚護(hù)士3658名，未婚或已離異護(hù)士3633名，其余925人未說明婚姻狀況；合同制護(hù)士2689名，編制內(nèi)護(hù)士2520名，派遣護(hù)士143名，其余2864人未說明人事關(guān)系。文獻(xiàn)質(zhì)量方面，所有文獻(xiàn)得分均為5～7分，表明文獻(xiàn)質(zhì)量較好。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 護(hù)士工作滿意度概況 21項(xiàng)研究的護(hù)士工作滿意度各維度得分從高到低依次為：與共事者的關(guān)系為(3.79±0.71)分、工作被稱贊和被認(rèn)可為(3.52±0.71)分、社會(huì)或?qū)I(yè)交流交往的機(jī)會(huì)為(3.20±0.77)分、對工作的控制和責(zé)任為(3.04±0.78)分、排班為(2.98±0.84)分、家庭和工作的平衡為(2.84±0.8)分、專業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)為(2.76±0.82)分、福利待遇為(2.52±0.83)分，總體滿意度得分為(3.05±0.67)分。

2.4 不同人口學(xué)特征護(hù)士的工作滿意度比較

2.4.1 不同人事關(guān)系護(hù)士工作滿意度比較 對3篇[17,19,26]研究人事關(guān)系與滿意度相關(guān)性的文章進(jìn)行Meta分析后顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.007，I2=91%，Z=2.72)，詳情見圖1。通過敏感性分析并排除此異質(zhì)性來源后，結(jié)果顯示不同人事關(guān)系護(hù)士工作滿意度得分差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001，I2=42%，Z=4.92)，表明合同制護(hù)理人員的工作滿意度明顯高于編制內(nèi)護(hù)理人員。

圖1 人事關(guān)系對護(hù)士工作滿意度影響的森林圖

2.4.2 不同婚姻狀況護(hù)士工作滿意度比較 對5篇[16,19,21,26,28]研究婚姻狀況與滿意度相關(guān)性的文章進(jìn)行Meta分析后顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.01，I2=87%，Z=2.46)，詳情見圖2。通過敏感性分析并排除異質(zhì)性來源后，結(jié)果顯示不同婚姻狀況護(hù)士工作得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，I2=0%，Z=2.58)，表明未婚(離異)護(hù)士的工作滿意度要高于已婚護(hù)士。

圖2 婚姻狀況對護(hù)士工作滿意度影響的森林圖

2.4.3 不同學(xué)歷護(hù)士工作滿意度比較 對6篇[9,16,19,21,26,28]研究學(xué)歷與滿意度相關(guān)性的文章進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示不同學(xué)歷護(hù)士工作滿意度得分無顯著差異(P=0.62，Z=0.50)，詳情見圖3。但通過對文獻(xiàn)的進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷護(hù)士的工作滿意度略低于學(xué)歷較低的護(hù)士。

圖3 學(xué)歷對護(hù)士工作滿意度影響的森林圖

2.4.4 不同職稱護(hù)士工作滿意度比較 對6篇[14,17,19,21,26,28]研究職稱與滿意度相關(guān)性的文章進(jìn)行Meta分析，顯示異質(zhì)性較高(P=0.40，I2=62%，Z=0.84)，詳情見圖4。排除異質(zhì)性來源后結(jié)果顯示不同職稱護(hù)士工作滿意度得分仍然無顯著差異(P=0.87，I2=0%，Z=0.17)。但通過對文獻(xiàn)的進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，職稱較高的護(hù)士的工作滿意度略高于職稱較低的護(hù)士。

3 討論

3.1 福利待遇及專業(yè)發(fā)展是影響護(hù)理工作滿意度的主要因素 本研究納入的21篇文獻(xiàn)中的8216名護(hù)士的總體工作滿意度得分為(3.05±0.67)分，高于MMSS量表工作滿意的最低指標(biāo)(3.03分)，處于較滿意水平。該量表中與共事者的關(guān)系、工作被稱贊和被認(rèn)可、社會(huì)或?qū)I(yè)交流交往的機(jī)會(huì)、對工作的控制和責(zé)任等4個(gè)維度的整體滿意度水平得分達(dá)到滿意水平。其中20篇研究得分最高的維度均為“與共事者的關(guān)系”，且得分均遠(yuǎn)高于滿意度得分均數(shù)。在11篇研究中，得分最低的維度均為福利待遇，另有6篇研究得分最低的維度為專業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)，且得分均明顯低于滿意度得分均數(shù)。此結(jié)果表明絕大多數(shù)護(hù)理工作者的人際關(guān)系良好，同事間關(guān)系滿意度非常高。而導(dǎo)致護(hù)士工作滿意度低的原因不再單純是福利待遇，隨著工作待遇提高，許多護(hù)士進(jìn)而對個(gè)人發(fā)展前景有了更高的期望。這充分說明現(xiàn)如今護(hù)士群體已不再局限于基本的生存需求，轉(zhuǎn)而追求更高層次的心理需求和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。

圖4 職稱對護(hù)士工作滿意度影響的森林圖

3.2 崗位性質(zhì)及婚姻狀況是影響護(hù)理工作滿意度的因素 通過進(jìn)行不同人口學(xué)特征的護(hù)士工作滿意度比較，發(fā)現(xiàn)合同制護(hù)士工作滿意度明顯高于編制內(nèi)護(hù)士，且未婚(或離異)護(hù)士工作滿意度優(yōu)于已婚護(hù)士。分析原因主要有以下兩個(gè)方面：一是醫(yī)院“去編制化”基本實(shí)現(xiàn)了對不同聘用形式護(hù)士的同工同酬，使合同制護(hù)士在待遇和工作量方面與編制內(nèi)護(hù)士基本無差異；另一方面，相比于已婚護(hù)士，未婚護(hù)士有更多個(gè)人時(shí)間來排解工作中的負(fù)面情緒，且無需面臨家庭、工作的雙重負(fù)擔(dān)，有利于保持較高的工作積極性和滿意度。在本研究的結(jié)果中，“合同制護(hù)士工作滿意度高于編制內(nèi)護(hù)士”這一結(jié)論與此前許多學(xué)者的研究結(jié)果完全相反，通過對相關(guān)文獻(xiàn)的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，相較于更早時(shí)期的護(hù)士滿意度調(diào)查，近年來的調(diào)查結(jié)果越來越多地提到同工同酬的逐漸實(shí)現(xiàn)大大提高了合同制員工的工作滿意度，同時(shí)“事業(yè)單位去編制化”也縮小了合同制員工在福利、待遇以及工作排班等方面與編制內(nèi)員工的差距，極大滿足了合同制員工的工作期望。這充分說明了“薪酬制度改革”“護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”等國家政策的宏觀調(diào)控確實(shí)地完成了護(hù)理管理和資源配置等方面的優(yōu)化，同時(shí)也對員工工作滿意度產(chǎn)生了積極的影響。另一方面，許多護(hù)理管理研究者[30-34]提到工作環(huán)境也與護(hù)士工作滿意度有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，包括所屬科室、醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)等。這些研究結(jié)論都基本符合當(dāng)前公立醫(yī)院的醫(yī)療大環(huán)境，也為臨床護(hù)理決策提供了非常重要的參考。

3.3 建議多措并舉提升護(hù)士工作滿意度 本研究顯示我國護(hù)理工作滿意度處于較滿意水平，還有待進(jìn)一步提升。可采取以下措施提升護(hù)理工作滿意度：(1)提供長期心理疏導(dǎo)。醫(yī)院可定期開展分享會(huì)，針對家庭工作平衡、改善護(hù)患關(guān)系等難題交流心得體會(huì)，安排專門的心理輔導(dǎo)專家進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對護(hù)士的心理狀況進(jìn)行長期監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決員工的心理問題。(2)合理配置人力資源。建立數(shù)量足夠、結(jié)構(gòu)層級合理的人力資源[35]，穩(wěn)步增加護(hù)士數(shù)量，由護(hù)理管理部門制定合理的人力資源調(diào)配方案，改革用人制度、創(chuàng)新崗位管理、建立彈性排班、完善激勵(lì)機(jī)制，健全護(hù)理服務(wù)后勤保障，為一線護(hù)士的臨床工作提供支持，實(shí)現(xiàn)人力資源使用最優(yōu)化、工作效率最大化。(3)提升工作自主權(quán)。護(hù)理管理者在保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的前提下，應(yīng)盡量減少對護(hù)理人員的控制，給予充分自主權(quán)，對于合理的要求給予支持，調(diào)動(dòng)護(hù)士主觀能動(dòng)性，為護(hù)士創(chuàng)造工作自主的良好氛圍。(4)提高社會(huì)地位。醫(yī)院管理者應(yīng)給予護(hù)士更多參與政策制定和職業(yè)發(fā)展、晉升的機(jī)會(huì)，滿足護(hù)士在醫(yī)院的行政管理工作中的話語權(quán)需要，對護(hù)士提出的問題做出積極反饋，提高護(hù)士組織支持感，促進(jìn)護(hù)士工作積極性和滿意度。(5)滿足護(hù)士高層次需要。醫(yī)院應(yīng)為護(hù)士提供繼續(xù)深造、外出進(jìn)修等學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)護(hù)士提升專業(yè)知識能力和自我修養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)士人際交往能力、社會(huì)適應(yīng)性等心理素質(zhì)培養(yǎng)[30]，為護(hù)士的專業(yè)發(fā)展以及個(gè)人晉升創(chuàng)造良好的機(jī)會(huì)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)我國護(hù)理工作滿意度處于較滿意水平，福利待遇、專業(yè)發(fā)展、崗位性質(zhì)及婚姻狀況是影響護(hù)理工作滿意度的因素。醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)針對護(hù)理工作者的需求，提供更好的發(fā)展平臺、建立更加人性化的排班，滿足護(hù)士的心理需求，幫助實(shí)現(xiàn)其自身價(jià)值，從而提高護(hù)士工作滿意度，維護(hù)護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性，提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方共贏。然而本研究還存在一定局限性，雖然納入文獻(xiàn)已通過AHRQ評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了質(zhì)量評價(jià)，但由于部分研究的樣本特征、樣本來源等方面因素的影響，可能導(dǎo)致結(jié)果的異質(zhì)性增加。某些亞組分析中包含的文獻(xiàn)較少，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。在今后研究中需予以改進(jìn)。