陳春霞，孫洋洋，何燁

(1.洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 護(hù)理部，河南 洛陽(yáng) 471002；2.洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室)

鎮(zhèn)靜是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)機(jī)械通氣患者重要的護(hù)理組成部分。但是如果將鎮(zhèn)靜治療使用過(guò)度[1]，則會(huì)導(dǎo)致其各類(lèi)不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率上升，如患者機(jī)械通氣時(shí)間的上升、死亡概率增加等[2-4]。所以如何在ICU病房?jī)?nèi)選擇合理的鎮(zhèn)靜方法，已經(jīng)成為了世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。國(guó)外研究[5]結(jié)果認(rèn)為，給予足夠的鎮(zhèn)痛、而不給予鎮(zhèn)靜(即所謂“無(wú)鎮(zhèn)靜”策略)可能是一種避免過(guò)度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的替代策略。而如何選擇鎮(zhèn)靜方案與護(hù)理水平的高低也有著密切的聯(lián)系。本研究對(duì)無(wú)鎮(zhèn)靜方案在綜合ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的安全性及有效性進(jìn)行探討，希望對(duì)該策略的實(shí)施提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2015年10月至2016年12月期間入住我院ICU且符合條件的54例患者為研究對(duì)象,患者年齡42～87歲，平均年齡為(64.51±19.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣24 h內(nèi)，且預(yù)計(jì)通氣時(shí)間>48 h；(2)對(duì)于其他病房或醫(yī)院轉(zhuǎn)入且已經(jīng)插管并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患者，鎮(zhèn)靜時(shí)間<24 h；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要深度鎮(zhèn)靜的患者如顱內(nèi)壓升高患者、癲癇持續(xù)狀態(tài)患者等；(2)入ICU后48 h內(nèi)死亡或拔管；(3)妊娠患者、預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短者如晚期腫瘤患者、嚴(yán)重心肺疾病患者；(4)認(rèn)知功能受損者；(5)參加試驗(yàn)后再次入住ICU者；(6)監(jiān)護(hù)人拒絕參加者。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或其家屬均知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字的方法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各27例。

1.2 研究方法 患者進(jìn)入ICU之后，均由護(hù)理人員每6 h應(yīng)用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation agitation score,SAS)監(jiān)測(cè)其鎮(zhèn)靜水平。如果患者來(lái)自于其他科室或醫(yī)院，已經(jīng)插管且應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，則改為相應(yīng)的鎮(zhèn)靜方案。

1.2.1 觀察組 使用無(wú)鎮(zhèn)靜方案，具體如下：保持無(wú)鎮(zhèn)靜狀態(tài)直至清醒。如果患者保持平靜和配合(SAS得分在3～4分之間)，則繼續(xù)觀察;如果患者出現(xiàn)躁動(dòng)(SAS得分≥5分)，分析其可能的原因。具體方法為將可能導(dǎo)致患者不適的因素包括疼痛、口渴、饑餓、體位不適、呼吸機(jī)不同步等標(biāo)以數(shù)字，讓患者示意數(shù)字表達(dá)，并據(jù)此處理。如果患者表示為疼痛，則利用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p。如果疼痛在2 h內(nèi)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，則持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。由護(hù)士應(yīng)用數(shù)字疼痛量表(VAS量表)評(píng)估疼痛程度，目標(biāo)值≤4分。如果未發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)的明顯原因，則采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，考慮譫妄時(shí)遵醫(yī)囑給予處理。

1.2.2 對(duì)照組 給予每日喚醒鎮(zhèn)靜方案，具體如下：遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，維持SAS 得分在3～4分之間。每天上午8：00之后停用鎮(zhèn)靜藥物1 h進(jìn)行喚醒，監(jiān)測(cè)生命體征有無(wú)波動(dòng)，能否遵循簡(jiǎn)單的指令如睜眼、看指定人、張嘴等。疼痛和譫妄的評(píng)估以及處理方法與觀察組相同。

1.3 研究指標(biāo) (1)比較兩組患者入住ICU 1個(gè)月之內(nèi)的機(jī)械通氣時(shí)間、非計(jì)劃性拔管、氣管切開(kāi)、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU死亡率、住院死亡率，以及咪達(dá)唑侖、氟哌啶醇和芬太尼使用情況。(2)采用CAM-ICU比較兩組患者在入住ICU 3 d之內(nèi)的譫妄發(fā)生率。(3)利用護(hù)理活動(dòng)評(píng)估量表(nursing activities score，NAS)對(duì)比兩組患者入住ICU 3 d之內(nèi)的護(hù)士工作量。NAS包括管理和輸液、衛(wèi)生保健、活動(dòng)和體位、患者和家屬支持和護(hù)理、行政和業(yè)務(wù)管理工作等5個(gè)方面共23條。每一項(xiàng)按其所用時(shí)間占護(hù)士1 d工作時(shí)間的百分比賦值,總分為0～177分，分值越高表示工作量越大。(4)采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)檢查量表平民版對(duì)患者轉(zhuǎn)出ICU后3個(gè)月的心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估，該量表包括再體驗(yàn)、回避/麻木、警覺(jué)性增高三個(gè)維度17個(gè)條目，總分為17～85分，分值越高表示PTSD水平越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者的一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 入住ICU 1個(gè)月之內(nèi)兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組患者在入住ICU 1個(gè)月之內(nèi)的機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.827，P<0.05)，非計(jì)劃性拔管、氣管切開(kāi)、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU死亡率、住院死亡率的數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 入住ICU 3 d之內(nèi)兩組患者譫妄發(fā)生及用藥情況 觀察組患者在入住ICU3天之內(nèi)的咪達(dá)唑侖使用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.468，P<0.05)，譫妄、氟哌啶醇使用量、需要持續(xù)應(yīng)用芬太尼人數(shù)、芬太尼使用量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[n(%)]

表2 入住ICU 1個(gè)月內(nèi)兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

表3 入住ICU 3 d之內(nèi)兩組患者譫妄發(fā)生及用藥情況比較

2.4 入住ICU 3 d之內(nèi)兩組患者護(hù)士工作量比較 入住ICU 3 d之內(nèi)，觀察組患者護(hù)士工作量評(píng)分為(67.28±6.27)分，高于對(duì)照組(50.35±5.37)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.656，P<0.05)。

2.5 轉(zhuǎn)出ICU 3個(gè)月后兩組患者PTSD評(píng)分比較 在轉(zhuǎn)出ICU后3個(gè)月內(nèi)觀察組患者死亡9例，對(duì)照組患者死亡10例，故評(píng)估結(jié)果基于存活病例。結(jié)果顯示，觀察組患者PTSD評(píng)分為(40.17±3.96)分，低于對(duì)照組(52.12±4.38)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.476，P<0.05)。

3 討論

3.1 無(wú)鎮(zhèn)靜策略的研究結(jié)果 目前大多數(shù)研究手術(shù)后鎮(zhèn)靜的臨床試驗(yàn)，對(duì)于患者的納入要求為在開(kāi)始機(jī)械通氣48 h之后[6]。但是近期研究[7]表明，進(jìn)入ICU后48 h內(nèi)深度鎮(zhèn)靜與拔管延遲和死亡率增加之間的關(guān)系非常密切。本研究中的兩組患者的干預(yù)措施均在進(jìn)入ICU之后 24 h內(nèi)開(kāi)展。丹麥學(xué)者的研究[8]結(jié)果表明，與每日喚醒鎮(zhèn)靜方案相比，使用與本研究類(lèi)似的無(wú)鎮(zhèn)靜方案可增加患者28 d內(nèi)的無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間，縮短入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間。近期國(guó)外的研究[9]結(jié)果也證明，實(shí)施無(wú)鎮(zhèn)靜方案的患者28 d內(nèi)的無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于每日中斷鎮(zhèn)靜方案患者，而入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最近國(guó)內(nèi)黃進(jìn)寶[10]發(fā)現(xiàn)，利用與本研究一致的早期無(wú)鎮(zhèn)靜策略可以縮短呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和總住院時(shí)間。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，但是不完全一致，考慮與不同研究納入研究對(duì)象的患者人群、發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家ICU的出入標(biāo)準(zhǔn)及出院標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行方面可能存在差異有關(guān)，需要多中心的研究進(jìn)一步探討。若干研究結(jié)果表明，鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響更為突出[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組咪達(dá)唑侖總量顯著降低，這可能是研究組機(jī)械通氣時(shí)間縮短的主要原因之一。非計(jì)劃性拔管、氣管切開(kāi)等機(jī)械通氣相關(guān)的不良事件發(fā)生率、ICU死亡率和醫(yī)院死亡率在兩組組之間均無(wú)顯著差異，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致[12-13]，進(jìn)一步證實(shí)無(wú)鎮(zhèn)靜策略的安全性。

3.2 無(wú)鎮(zhèn)靜策略的臨床應(yīng)用前景 在丹麥所進(jìn)行的研究中，無(wú)鎮(zhèn)靜組的譫妄發(fā)生率高于每日中斷鎮(zhèn)靜組，而有部分研究未發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)生率存在差異[14]。該研究的譫妄判斷標(biāo)準(zhǔn)采用精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，主要評(píng)價(jià)了活躍型譫妄，容易忽略情緒低沉型譫妄，而情緒低沉型譫妄可能比活躍型譫妄更常見(jiàn)。本研究采用CAM-ICU譫妄評(píng)分法可以更全面地評(píng)估譫妄發(fā)生情況，包括了活躍型和情緒低沉型譫妄，這可能是研究結(jié)果存在差異的主要原因。

3.3 無(wú)鎮(zhèn)靜策略研究結(jié)果的地域差異 輕度鎮(zhèn)靜效果的試驗(yàn)多在發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行，發(fā)達(dá)國(guó)家的護(hù)理人員水平和配置均高于發(fā)展中國(guó)家。因此，考慮到國(guó)內(nèi)ICU實(shí)際的護(hù)理配置情況，護(hù)理工作量的評(píng)估是不可缺少的內(nèi)容。本研究表明，研究組的護(hù)理工作量高于對(duì)照組，因?yàn)榍逍训幕颊叱３Ｐ枰~外的照顧，這可能會(huì)影響國(guó)內(nèi)無(wú)鎮(zhèn)靜方案的深入開(kāi)展。但是有研究[15]結(jié)果表明，并未發(fā)現(xiàn)工作量存在顯著差異，因?yàn)樵谶M(jìn)行研究時(shí)，護(hù)理人員已經(jīng)進(jìn)行了比較長(zhǎng)時(shí)間的該種策略的操作練習(xí)，積累了足夠的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)相關(guān)操作的熟練程度很高。因此，隨著無(wú)鎮(zhèn)靜方案的開(kāi)展和深入，護(hù)理工作量也可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的下降。

3.4 無(wú)鎮(zhèn)靜策略對(duì)心理健康的有益影響 本研究的一個(gè)重要內(nèi)容是探討了無(wú)鎮(zhèn)靜方案對(duì)患者遠(yuǎn)期心理健康的影響。有研究[16]提示，與較深的鎮(zhèn)靜水平相比，較輕的鎮(zhèn)靜水平與更佳的心理健康相關(guān)。在國(guó)外的研究[17]中，無(wú)鎮(zhèn)靜組有較小的心理應(yīng)激，但是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與較小的研究樣本有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)研究組的PTSD評(píng)分低于對(duì)照組，提示無(wú)鎮(zhèn)靜方案較每日喚醒鎮(zhèn)靜方案對(duì)心理應(yīng)激的影響更小。PTSD的發(fā)生與重癥患者在ICU內(nèi)是否保留清晰、明確的真實(shí)記憶關(guān)系密切。在一項(xiàng)國(guó)外進(jìn)行的前瞻性多中心的研究[18]發(fā)現(xiàn)，PTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有妄想性記憶、長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜及非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的軀體約束。Treggiari等[19]也發(fā)現(xiàn)與輕度鎮(zhèn)靜組比，深度鎮(zhèn)靜組患者有較高的PTSD評(píng)分、更多的真實(shí)事件記憶障礙和更嚴(yán)重的對(duì)ICU的記憶干擾。因此，本研究中研究組PTSD較低的主要原因可能是與較低的鎮(zhèn)靜程度以及較輕的記憶干擾有關(guān)。

綜上所述，本研究證實(shí)，無(wú)鎮(zhèn)靜方案能夠減少I(mǎi)CU患者的機(jī)械通氣時(shí)間，改善心理應(yīng)激，且未增加各種不良事件風(fēng)險(xiǎn)，安全有效，但是在一定程度上增加了護(hù)理工作量。