李爽，桂莉，郭子劍，劉晶晶，王毅欣，黃燕，陳楚琳，朱思悅

(第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)可有效提高戰(zhàn)時(shí)傷員的存活率，是近年來(lái)國(guó)際軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。TCCC的主要目的是減少戰(zhàn)場(chǎng)上的可預(yù)防性死亡[2]，而氣道梗阻就是三大可預(yù)防性死亡之一[3]。在戰(zhàn)術(shù)區(qū)域，對(duì)于上呼吸道梗阻或頭面部嚴(yán)重?fù)p傷，情況緊急而又無(wú)條件進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)的情況，應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。但是環(huán)甲膜穿刺口徑較小，通氣效果維持短暫，且沒(méi)有有效的穿刺針固定措施，而環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)不僅操作簡(jiǎn)便便捷，容易固定，且安全有效，是氣管切開(kāi)的短暫緊急替代手段。因此，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是軍醫(yī)及軍隊(duì)衛(wèi)生員須具備的搶救技能之一。我校在“聯(lián)衛(wèi)-2017”演習(xí)TCCC教學(xué)中的戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段通氣模塊中引入了環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的教學(xué)，現(xiàn)將教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施及效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)師資與教學(xué)對(duì)象 2017年5月由3名從事急救教學(xué)的教員對(duì)425名參加“聯(lián)衛(wèi)-2017”演習(xí)的畢業(yè)學(xué)員開(kāi)展環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)教學(xué)。3名教員分別負(fù)責(zé)理論授課、技能示范以及練習(xí)督導(dǎo)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)員隨機(jī)分為9大組，每大組分為3小組，平均每小組約15名學(xué)員。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)準(zhǔn)備 根據(jù)TCCC戰(zhàn)術(shù)救護(hù)MARCH策略的A(airway)氣道和R(respiration)呼吸問(wèn)題以及最新版TCCC指南[4-5]，在“聯(lián)衛(wèi)-2017”TCCC通氣模塊教學(xué)內(nèi)容中增設(shè)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)教學(xué)。教學(xué)方式采用“大組理論授課+小組技能示范+學(xué)員分組練習(xí)”模式，在聯(lián)衛(wèi)演習(xí)教學(xué)前進(jìn)行集體備課，三名教員分別對(duì)自己所負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)行試講，邀請(qǐng)課程組全體教員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，加以改進(jìn)。劃分教學(xué)場(chǎng)地，并準(zhǔn)備操作器械，包括環(huán)甲膜穿刺切開(kāi)包(cook incorporated)(內(nèi)含環(huán)甲膜切開(kāi)刀片、環(huán)甲膜穿刺針、20ml注射器、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、氣管切開(kāi)導(dǎo)管、固定帶、針頭保護(hù)裝置)和環(huán)甲膜穿刺切開(kāi)仿真模型(具有可移動(dòng)式穿刺仿真皮)。

1.2.2 教學(xué)實(shí)施 教學(xué)方式采用“理論授課+技能示范+分組練習(xí)”模式，每大組教學(xué)時(shí)間為3.5 h，首先由一名教員對(duì)每大組所有學(xué)員進(jìn)行30 min的包含環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的TCCC理論授課，然后將學(xué)員分成小組，進(jìn)行技能操作學(xué)習(xí)。小組教學(xué)先由一名教員采用邊講解邊示范的方法進(jìn)行操作演示，時(shí)間為15 min，之后學(xué)員逐一進(jìn)行操作練習(xí)，教員在旁邊進(jìn)行指導(dǎo)與糾正，時(shí)間為20 min。

1.2.3 考核評(píng)估 技能考核方式為學(xué)員隨機(jī)抽取模擬案例根據(jù)所抽中案例進(jìn)入臨床實(shí)訓(xùn)教室進(jìn)行相應(yīng)技術(shù)考核。共設(shè)置了9個(gè)模擬案例，其中3個(gè)為環(huán)甲膜切開(kāi)案例。模擬案例是根據(jù)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證結(jié)合戰(zhàn)場(chǎng)實(shí)際情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)、指南及教材制定，之后開(kāi)展專(zhuān)家小組會(huì)議進(jìn)行修訂，確定最終案例。制作簡(jiǎn)易考核評(píng)分表進(jìn)行技能評(píng)估，評(píng)分表包括“傷情判斷”、“操作步驟”、“處置效果”、“完成時(shí)間”、“動(dòng)作流暢”等5項(xiàng)內(nèi)容，其中前3項(xiàng)均為10分，后兩項(xiàng)為5分，總分40分。在教學(xué)結(jié)束后，對(duì)學(xué)員進(jìn)行質(zhì)性訪談，對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)。因考核采取隨機(jī)抽取模擬案例方式，且環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)相對(duì)難度較高、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，綜合時(shí)間、效果等協(xié)調(diào)考慮，最終參與環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)考核學(xué)員為21名。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將考核結(jié)果賦值后統(tǒng)一錄入Epidata 3.0，使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用描述性分析；對(duì)質(zhì)性資料進(jìn)行總結(jié)歸納。

2 結(jié)果

2.1 環(huán)甲膜切開(kāi)考核結(jié)果 結(jié)果顯示，環(huán)甲膜切開(kāi)考核學(xué)員合格率為95.2%(20/21)，其中35分及以上學(xué)員為19.0%(4/21)，30～35分學(xué)員為66.7%(14/21)，30分以下學(xué)員為14.3%。其中傷情判斷正確率為81.0%(17/21)，操作完全正確率僅為9.5%(2/21)，規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成者為19.0%(4/21)，動(dòng)作熟練者為23.8%(5/21)。

2.2 操作中存在的主要問(wèn)題 根據(jù)學(xué)員環(huán)甲膜穿刺操作流程發(fā)現(xiàn)，學(xué)員雖然總體掌握了操作流程，但操作過(guò)程存在瑕疵，如：71.4%的學(xué)員環(huán)甲膜定位不準(zhǔn)確，42.9%的學(xué)員穿刺前未消毒，47.6%的學(xué)員穿刺手法不正確等。操作中存在的主要問(wèn)題見(jiàn)表1。

2.3 教學(xué)情況總結(jié) 通過(guò)對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)訪談，將內(nèi)容整理分析后析出以下主題：(1)教學(xué)模式便于迅速掌握技能：多數(shù)學(xué)員表示在理論授課基礎(chǔ)上通過(guò)小組技能示范能提高積極性和教學(xué)參與性，在教學(xué)中能及時(shí)與教員進(jìn)行溝通反饋，教員也能隨時(shí)掌握學(xué)員技能操作中的薄弱點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和糾正，使得學(xué)員迅速掌握技能。(2)貼近實(shí)戰(zhàn)，意義重大：學(xué)員均認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)，對(duì)于戰(zhàn)場(chǎng)急救至關(guān)重要；同時(shí)，示范教學(xué)中使用的仿真模型形象逼真，模擬案例為真實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境再現(xiàn)，均有助于學(xué)員體會(huì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境模仿實(shí)物演練。部分學(xué)員建議考核前增設(shè)模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境綜合演練，結(jié)合戰(zhàn)術(shù)進(jìn)行硝煙戰(zhàn)火中操作練習(xí)，提高緊張度和真實(shí)感，親身體驗(yàn)戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)的技能區(qū)別，充分提升自身實(shí)踐技能。(3)建議：教學(xué)課時(shí)須酌情增加練習(xí)時(shí)間以利于學(xué)員充分掌握此技術(shù)；理論授課時(shí)可播放環(huán)甲膜切開(kāi)視頻，尤其是環(huán)甲膜定位，并讓學(xué)員互相進(jìn)行真人定位，可幫助學(xué)員深刻掌握定位方法及技能。

表1 環(huán)甲膜穿刺操作中存在的主要問(wèn)題(n=21)

3 討論

3.1 掌握緊急救治技術(shù)，減少戰(zhàn)場(chǎng)可預(yù)防性死亡 TCCC的重要指導(dǎo)原則為在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)進(jìn)行正確的治療，其目的是向受傷的戰(zhàn)斗人員提供救護(hù)，防止傷員進(jìn)一步受傷，避免可預(yù)防性死亡[2,4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，傷員死亡原因中的5%～10%為上呼吸道梗阻。野戰(zhàn)條件下各種設(shè)備及條件均有限，氣道梗阻傷員如得不到迅速搶救即會(huì)死亡。部分上呼吸道梗阻患者可通過(guò)置入鼻咽通氣管等加以緩解，而對(duì)于不適宜插入鼻咽通氣管的氣道梗阻傷員，則須進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi)或氣管插管。氣管切開(kāi)和氣管插管難度較大、用時(shí)較長(zhǎng)且無(wú)法保證戰(zhàn)時(shí)具備足夠光源。而發(fā)生于戰(zhàn)場(chǎng)上的大多數(shù)氣道梗阻是由于頭面部和頸部貫通傷，此時(shí)環(huán)甲膜切開(kāi)是較好的選擇，因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便迅速、效果明顯，可放置于傷員體內(nèi)24 h[6]，為傷員爭(zhēng)取足夠的后送時(shí)間。因此每名軍醫(yī)及衛(wèi)生員均須掌握并熟練操作此技術(shù)，以有效降低戰(zhàn)時(shí)氣道梗阻的致死率。

3.2 強(qiáng)化實(shí)戰(zhàn)仿真教學(xué)，提升實(shí)踐參與能力 劉源等[7]提出軍事及衛(wèi)勤訓(xùn)練需突出“模擬化”的現(xiàn)實(shí)需求，從而提高戰(zhàn)備訓(xùn)練的水平和效率。本次教學(xué)采用環(huán)甲膜切開(kāi)仿真模型幫助學(xué)員形象定位，模擬真實(shí)操作，有利于學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)的教學(xué)中有效掌握環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。在考核中使用模擬案例再現(xiàn)真實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，增加學(xué)員考核真實(shí)度和緊迫感。同時(shí)，采用“理論授課+技能示范+分組練習(xí)”教學(xué)模式，使學(xué)員在了解理論知識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行技能學(xué)習(xí)，小班制技能教學(xué)可有效提升學(xué)員的參與性和學(xué)習(xí)的效率，拉近教員與學(xué)員距離，便于學(xué)員及時(shí)與教員溝通，也便于教員隨時(shí)掌握每名學(xué)員的技術(shù)操作水平與不足，可在指導(dǎo)的同時(shí)對(duì)學(xué)員的操作及時(shí)表?yè)P(yáng)和糾正，實(shí)施個(gè)性化教學(xué)。此外，教員通過(guò)學(xué)員的表現(xiàn)可隨時(shí)總結(jié)共性問(wèn)題，在之后的教學(xué)中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，幫助學(xué)員避免出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題。

3.3 細(xì)化考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確反映學(xué)員技能水平 本研究技能考核采取隨機(jī)抽取模擬案例方式，一定程度上可反映學(xué)員技能掌握程度。由于考核評(píng)分表趨于與其他操作的一致性，因此不能完全反映環(huán)甲膜操作的細(xì)節(jié)掌握。學(xué)員考核中存在的問(wèn)題是由教員邊打分邊備注的方式進(jìn)行記錄，難免會(huì)造成記錄不全的現(xiàn)象，且對(duì)教員造成了一定的工作量。因此，考核評(píng)分表須進(jìn)行細(xì)化，結(jié)合環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)操作要點(diǎn)制定，精確到每一關(guān)鍵步驟評(píng)分，以期能進(jìn)一步反映學(xué)員操作掌握水平與不足，規(guī)范考核評(píng)估。另外，由于本次演習(xí)培訓(xùn)時(shí)間所限，進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)考核學(xué)員相對(duì)較少，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，以精確評(píng)估學(xué)員整體技能掌握水平。

3.4 聚焦薄弱操作步驟，采取針對(duì)性教學(xué)措施 對(duì)考核成績(jī)分析發(fā)現(xiàn)，學(xué)員可在短時(shí)間內(nèi)有效掌握環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，合格率較高。但是由于練習(xí)機(jī)會(huì)少，學(xué)員的操作結(jié)果差強(qiáng)人意?？己私Y(jié)果顯示，大部分學(xué)員(81.0%)能夠準(zhǔn)確判斷傷情并采取措施，但主要缺陷在于操作步驟細(xì)節(jié)的失誤以及完成時(shí)間較長(zhǎng)。環(huán)甲膜切開(kāi)雖然操作簡(jiǎn)捷，但是對(duì)操作細(xì)節(jié)要求較高。部分學(xué)員僅知道環(huán)甲膜的解剖位置，卻無(wú)法有效在真人及模型上定位，教學(xué)時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)員互相定位，使其具備準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。學(xué)員在校學(xué)習(xí)時(shí)鮮少接觸注射器，因此執(zhí)注射器手法會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。大部分學(xué)員在進(jìn)行外科操作時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)手抖現(xiàn)象，使得穿刺針置入過(guò)深以及導(dǎo)絲置入過(guò)深；且學(xué)員無(wú)菌意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，經(jīng)常觸摸針尖且不注意穿刺針使用后的保護(hù)，隨意放置。此外，擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)若垂直擴(kuò)皮，可導(dǎo)致擴(kuò)張過(guò)于用力穿透氣管，形成氣管食管瘺，而部分學(xué)員擴(kuò)皮時(shí)過(guò)于小心、輕柔，使得擴(kuò)皮耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)。操作訓(xùn)練時(shí)也常出現(xiàn)學(xué)員忘記去除擴(kuò)張器、氣管套管置入不徹底以及忘記充氣固定等現(xiàn)象。

綜上所述，環(huán)甲膜切開(kāi)作為T(mén)CCC戰(zhàn)術(shù)區(qū)域必備的緩解氣道梗阻的關(guān)鍵措施，須常規(guī)引入TCCC教學(xué)和培訓(xùn)中。在進(jìn)行TCCC環(huán)甲膜切開(kāi)教學(xué)及操作示范時(shí)可播放操作視頻，反復(fù)強(qiáng)調(diào)容易出錯(cuò)步驟；在學(xué)員獨(dú)立操作時(shí)針對(duì)每名學(xué)員出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)指出，重點(diǎn)突出動(dòng)作要領(lǐng)，盡可能地多提供機(jī)會(huì)給學(xué)員練習(xí)；課程結(jié)束后對(duì)于易錯(cuò)易忘問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，幫助學(xué)員加強(qiáng)記憶，以確保學(xué)員掌握此技能。