程錦繡，陸繼芳，李玥欣，楚德英，王琳琳，劉翠蘭，劉圣君，劉華

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口 075000)

尿毒癥是慢性腎功能衰竭(CRF)的終末階段，為腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸[1]。腹膜透析(PD)是治療CRF主要腎臟替代療法，具有失血量少、低血壓發(fā)生率低、血源性傳染病機(jī)會(huì)少、免疫系統(tǒng)干擾少、可在家中進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，但PD患者存在脂質(zhì)代謝紊亂、高磷(P)血癥、高甲狀旁腺激素(iPTH)、高同型半胱氨酸(Hcy)血癥、高瘦素(LP)等，這些因素均成為心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此降低PD患者心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義[2-3]。筆者對(duì)收治的CRF接受PD患者采用尿毒清進(jìn)行治療，探討其臨床療效，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2010年1月至2015年6月收治的CRF接受PD患者70例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組35例，男19例，女16例；年齡范圍為30～60歲，年齡(50.3±5.6)歲；原發(fā)?。涸l(fā)性高血壓8例，慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病6例。對(duì)照組35例，男17例，女18例；年齡范圍為30～60歲，年齡(50.5±5.3)歲；原發(fā)?。涸l(fā)性高血壓8例，慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病8例。兩組性別、年齡、原發(fā)病相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.229,P=0.632;t=0.154,P=0.879;χ2=0.386,P=0.825)，在入組治療前向患者及其近親屬講明研究目的，征求患者本人或其近親屬同意，并申報(bào)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；接受正規(guī)不臥床PD治療，持續(xù)6個(gè)月以上；常規(guī)使用降血壓藥物、糾正貧血藥物及改善鈣(Ca)、P代謝藥物；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝功能異常、急慢性感染、腫瘤、急性腦血管疾病、消化道出血、代謝紊亂等；接受激素、免疫抑制劑治療及對(duì)治療相關(guān)藥物過敏者。

1.3方法兩組均接受常規(guī)PD，對(duì)照組給予促紅素糾正貧血、降血壓等基礎(chǔ)治療，治療組在上述基礎(chǔ)上給予尿毒清顆粒(廣州康臣制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20091014)，4次/天，于6、12、18時(shí)各服5 g及22時(shí)服10 g，共治療8周。

1.4觀察指標(biāo)抽取治療前后清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(生化日立7600-110)測(cè)定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、Ca、P、Hcy，采用放射免疫分析法測(cè)定iPTH、LP。

2 結(jié)果

2.1治療前后SCr、BUN、Hb、Alb比較治療前兩組SCr、BUN、Hb、Alb水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組SCr、BUN均降低，Hb、Alb均升高，并且，治療組治療后BUN低于對(duì)照組(t=4.815，P<0.000)，Hb、Alb高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.420，P<0.000；t=18.019，P<0.000，兩組治療后SCr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.143，P>0.887)。見表1。

2.2治療前后血脂代謝比較治療前，兩組HDL-C、TG、TC、LDL-C水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.119，P=0.906；t=0.266，P=0.791；t=0.175，P=0.862；t=0.227，P=0.822)。治療后，治療組HDL-C升高，TG、TC、LDL-C降低，與治療前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組與治療前無明顯變化；治療組治療后HDL-C水平高于對(duì)照組(t=6.285，P=0.000)，TG、TC低于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.339，P=0.000；t=24.994，P=0.000)；兩組治療后LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.672，P=0.100)。見表2。

表1 尿毒癥70例接受腹膜透析治療前后SCr、BUN、Hb、Alb比較

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

表2 尿毒癥行腹膜透析治療前后血脂代謝比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3治療前后Ca、P、iPTH比較治療前，兩組Ca、P、iPTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.226，P=0.821；t=0.084，P=0.934；t=0.011，P=0.991)。治療組治療后Ca升高，P、iPTH降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后Ca高于對(duì)照組(t=4.264，P=0.000)，P、iPTH低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.815，P=0.000；t=14.605，P=0.000)。見表3。

表3 尿毒癥行腹膜透析治療前后Ca、P、iPTH比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.4治療前后Hcy、LP比較治療前Hcy、LP比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.979，P=0.092；t=1.025，P=0.096)。治療組治療后Hcy、LP降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后Hcy、LP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.999，P=0.000；t=7.398，P=0.000)。見表4。

表4 尿毒癥行腹膜透析治療前后Hcy、LP比較

注：與治療前比較，aP<0.05

3 討論

目前全世界已有超過13萬的腎臟病患者接受PD，而PD患者存在脂質(zhì)代謝紊亂、高P血癥、高Hcy血癥、高iPTH水平及高LP水平，這些因素均為心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可從不同途徑導(dǎo)致患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，因此有效改善上述危險(xiǎn)因素，對(duì)減少心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率有重要意義[5-6]。

尿毒清顆粒由大黃、黃芪、黨參、制何首烏、半夏、川芎、白術(shù)、茯苓、車前草、丹參等組成，方中大多數(shù)中藥均有改善脂質(zhì)代謝作用[7]。尿毒清具有獨(dú)立的降P及降iPTH的作用，其作用機(jī)制可能為尿毒清能逼腑泄?jié)?，使?jié)駶嶂皬拇蟊闩懦?，除了小分子毒素外，中、大分子毒素包括iPTH均可從消化道排出，從而降低了血BUN、SCr、P、iPTH等水平，糾正Ca、P代謝紊亂[8]。多項(xiàng)研究顯示[6]，尿毒清顆粒能有效改善PD患者透析的充分性，對(duì)腹腔內(nèi)血管異常增生產(chǎn)生抑制作用，有效延緩腎小管間質(zhì)的纖維化，上調(diào)E-cadherin的表達(dá)，抑制Vim-entin的表達(dá)，有效減輕腎臟纖維化。研究表明[9]，大黃可降低腎小球高灌注及高濾過、降低腎小管高代謝、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生和成纖維細(xì)胞增殖、抑制殘余腎組織代償性肥大，具有降低血脂、降低毒素、減少尿蛋白、促進(jìn)蛋白合成等作用，而大黃正是尿毒清的主藥。有學(xué)者采用尿毒清顆粒對(duì)PD患者透析充分性及透析后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行研究，結(jié)果KT/V參數(shù)、Hb、Alb、iPTH、Ccr等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為尿毒清顆粒中黃芪等藥物具有促進(jìn)正氮平衡及蛋白質(zhì)合成、增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能等功能，從而更有效的提高患者透析充分性[7]。本研究治療組治療后BUN低于對(duì)照組(P<0.05)，Hb、Alb、HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)，TG、TC低于對(duì)照組(P<0.05)；提示PD患者應(yīng)用尿毒清顆?？捎行岣呋颊咄肝龀浞中?，改善透析后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，患者脂質(zhì)代謝，保護(hù)腎功能。

研究發(fā)現(xiàn)[10]，心血管并發(fā)癥是PD患者最主要的并發(fā)癥之一及首要死亡原因，其引起心血管并發(fā)癥因素與動(dòng)脈粥樣硬化(AS)、尿毒癥毒素密切相關(guān)。CRF患者高P血癥很常見，高P血癥和透析患者的總死亡率以及心血管疾病的患病率及死亡率直接相關(guān)[11]。CRF常導(dǎo)致iPTH合成與分泌增多，而機(jī)體內(nèi)許多組織、器官都是iPTH的靶目標(biāo)，故iPTH升高可導(dǎo)致體內(nèi)功能紊亂和組織損傷，而甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血P及Ca×P升高，可使CRF患者死于心血管疾病的危險(xiǎn)性增加[12]。本研究治療組治療后Ca高于對(duì)照組(P<0.05)，P、iPTH低于對(duì)照組(P<0.05)，提示尿毒清顆粒通過改善患者RRF而達(dá)至降低P、iPTH及升高Ca的作用。

尿毒癥患者腎臟排泄率降低是Hcy升高原因之一，而高Hcy血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，隨著血中Hcy水平的升高，冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死等發(fā)病率也會(huì)升高[13-14]。尿毒癥患者血中LP水平明顯升高，其原因與LP的排泄障礙及某些因素如高胰島素血癥、C反應(yīng)蛋白升高及腫瘤壞死因子α、白介素-1增多等刺激其合成增加有關(guān)[15]。LP可加強(qiáng)交感神經(jīng)的興奮性，這可能參與了CRF患者高血壓的形成，并且因LP無法有效清除而致血壓難以控制，LP血癥與高胰島素血癥互為因果，互相促進(jìn)，這些因素可能促進(jìn)了CRF患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。本研究治療組治療后Hcy、LP低于對(duì)照組(P<0.05)，提示尿毒清顆粒可提高患者透析的充分性，有效降低Hcy、LP水平。

綜上所述，尿毒清可改善PD患者脂質(zhì)代謝、降低高磷血癥及高Hcy血癥、減低iPTH及LP水平，改善患者生存質(zhì)量。