王松,李娟,張華明,翟明玉,康芳，韓明明

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科，安徽 合肥 230001]

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(椎間孔入路)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是一種用于治療腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)技術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、治療效果好，同時(shí)患者術(shù)后臥床時(shí)間短和恢復(fù)較快等特點(diǎn)而逐漸受到術(shù)者和患者的青睞[1]。為避免可能的神經(jīng)根損傷，一般采用局部浸潤麻醉，然而患者術(shù)中疼痛一直困擾手術(shù)醫(yī)生。因而如何有效控制患者術(shù)中疼痛感受成為PELD手術(shù)的一個(gè)重要課題[2]。本研究擬評(píng)價(jià)在監(jiān)測(cè)麻醉(monitored anesthesia care,MAC)中使用右美托咪啶復(fù)合地佐辛用于PELD臨床效果，觀察其麻醉的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)患者知情同意及中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016年1月至2017年3月間在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)接受PELD手術(shù)的患者50例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，年齡范圍19～68歲，體質(zhì)量范圍50～85 kg，身高范圍158～180 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能1～2級(jí)，無明顯心肺肝腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙；電解質(zhì)紊亂末糾正；SBP>180 mmHg,術(shù)前脈搏氧飽和度(SpO2)<92%；心室律小于60次及藥物濫用史患者。利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組(D組)和對(duì)照組(A組)，每組25例。

1.2麻醉方法患者入室后開放上肢靜脈通道后取俯臥位，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)。D組患者入室后開始靜脈泵注右美托咪啶(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)180681)0.6 μg·kg-1·(15 min)-1，隨后右美托咪啶0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)開始前由術(shù)者行局部浸潤麻醉，采用局麻藥[0.75%羅哌卡因10 mL+0.9%生理鹽水(NS)10 mL]行皮膚、皮下組織、肌層、深筋膜及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)逐層局部浸潤麻醉。A組靜脈輸注等劑量生理鹽水，局部浸潤麻醉方法同D組。所有患者手術(shù)開始前10 min靜脈輸注地佐辛0.1 mg·kg-1及阿扎司瓊20 mg。

1.3觀察指標(biāo)分別觀察俯臥位(T1)、右美托咪啶給藥或生理鹽水后15 min(T2)、切皮(T3)、椎間孔成形期(T4)、纖維環(huán)操作期(T5)、術(shù)畢(T6)等時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及SpO2，并觀察評(píng)估兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score ，VAS)及警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(Observer′s assessment of alertness/sedation scale ，OAA/S評(píng)分)。如VAS>4，術(shù)者追加0.375%羅哌卡因1 mL局部浸潤；如鎮(zhèn)靜評(píng)分超過4級(jí)，及時(shí)減少右美用量；如心動(dòng)過緩(HR<50次/分)時(shí)給予阿托品0.5 mg提升心率，血壓波動(dòng)超過基礎(chǔ)值±30%，給予血管活性藥物；如呼吸抑制(SpO2≤90%)可喚醒患者深呼吸，必要行面罩給氧。記錄術(shù)中躁動(dòng)、呼吸抑制及心動(dòng)過緩的例數(shù)并對(duì)患者手術(shù)配合度進(jìn)行評(píng)定。手術(shù)結(jié)束待患者清醒后由專門麻醉醫(yī)生評(píng)價(jià)并記錄患者及術(shù)者的麻醉滿意度，同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)中局麻藥的用量。術(shù)后隨訪觀察記錄患者惡心嘔吐等并發(fā)癥情況。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)VAS評(píng)分： 0～10分；0分為無痛，10分為重度疼痛。(2)OAA/S評(píng)分：1分，完全清醒，對(duì)呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2分，對(duì)呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3分，對(duì)呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；4分，對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5分，對(duì)拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。(3)患者配合度：患者無體動(dòng)為非常合作；患者偶有體動(dòng)，但不影響手術(shù)為合作；患者經(jīng)常體動(dòng)，嚴(yán)重干擾手術(shù)為不合作，總配合度=(非常合作+合作)/例數(shù)%。(4)麻醉效果評(píng)價(jià)，分非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，麻醉滿意度=(非常滿意+滿意)/例數(shù)%。

2 結(jié)果

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在入室時(shí)MAP、HR及SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組中，MAP及HR在T3～T5均高于T1(P<0.05)；D組中，與T1對(duì)比，術(shù)中的MAP無明顯變化，而HR在T2～T6可見明顯下降(P<0.05)。組間比較，D組MAP在T3～T5低于A組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HR在T2～T6明顯低于同時(shí)點(diǎn)A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組SpO2在各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

OAA/S評(píng)分在D組T2～T6均顯著高于T1(P<0.05)，而A組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)組間比較，D組在T2～T6的OAA/S評(píng)分均較A組顯著升高(P<0.05)。兩組間VAS評(píng)分D組在T3、T4點(diǎn)均低于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而T5、T6時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

患者術(shù)中總配合度以及患者和術(shù)者對(duì)麻醉總滿意度上兩組間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中非常合作及對(duì)麻醉非常滿意的比例上D組明顯高于A組(P<0.05)。且在局麻藥的使用量上D組(7.8±1.9) mL明顯低于A組(11.2±1.3) mL(P<0.05)，余見表3。同時(shí)兩組患者在呼吸抑制、低血壓、躁動(dòng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組均未出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐等不良事件。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)(T1～T6)觀察指標(biāo)的變化

注：與同組別T1比較，aP<0.05；與同時(shí)點(diǎn)A組比較，bP<0.05

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)(T1～T6)VAS及OAA/S評(píng)分的變化/(分，

注：與同組別T1比較，aP<0.05；與同時(shí)點(diǎn)A組比較，bP<0.05；表中“-”表示未測(cè)值

表3 兩組患者配合度及麻醉滿意度/例(%)

注：與A組比較,aP<0.05

3 討論

PELD近年來已成為腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。由于椎間孔區(qū)域相對(duì)復(fù)雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉方式一直以局部浸潤麻醉為主[3]。在手術(shù)中，要求患者處于清醒狀態(tài)，隨時(shí)能按照術(shù)者的各種指令進(jìn)行下肢活動(dòng)和及時(shí)反饋觸電樣感覺，從而避免神經(jīng)根的損傷，保障手術(shù)安全、有效地進(jìn)行[4-5]。而局麻手術(shù)中疼痛一直是困擾患者和手術(shù)醫(yī)生的一個(gè)問題，為最大緩解患者疼痛和改善就醫(yī)體驗(yàn)，祝斌、劉曉光[6]證實(shí)局麻復(fù)合靜脈麻醉藥能顯著降低手術(shù)時(shí)疼痛感受。我科在先前研究提示[7]，右美咪啶復(fù)合地佐辛可安全用于監(jiān)測(cè)麻醉，同時(shí)兩藥合用時(shí)鎮(zhèn)痛效果增加，而鎮(zhèn)靜效果不疊加[8]。本研究顯示，雖然D組持續(xù)使用右美托咪啶，警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，但兩組患者手術(shù)配合度良好，且右美托咪啶獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”作用，因而患者非常合作比例明顯高于對(duì)照組，從而可以對(duì)手術(shù)有長時(shí)間的耐受，并可減少局麻藥的需求，同時(shí)術(shù)中醫(yī)患雙方能進(jìn)行良好的合作交流，及時(shí)反饋各種神經(jīng)刺激癥狀并完成各種指令性動(dòng)作，讓患者及術(shù)者雙雙滿意，其主要與右美托咪啶鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠的非快速動(dòng)眼相關(guān)，患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，但容易被語言刺激喚醒，并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合作與交流，刺激消失后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)[5,9]。

有研究提示椎間孔鏡手術(shù)疼痛主要發(fā)生在手術(shù)開始到置入擴(kuò)張?zhí)坠芎?，而在病灶切除過程中無明顯疼痛[10]，本研究對(duì)照組(A組)在手術(shù)期間血壓及心率明顯高于術(shù)前，可能與患者焦慮緊張以及局麻下鎮(zhèn)痛不全相關(guān)，而這種血流動(dòng)力學(xué)上變化，可導(dǎo)致心腦血管意外，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示在俯臥位微創(chuàng)脊柱手術(shù)中使用右美托咪啶不僅可提供一個(gè)理想的鎮(zhèn)靜、催眠手術(shù)條件，而且可維持患者呼吸功能的穩(wěn)定，但有潛在的血壓降低風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，本研究中觀察組在T3、T4時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯較低，且呼吸、心率、血壓及SpO2平穩(wěn)，符合舒適化醫(yī)療服務(wù)的要求。而心動(dòng)過緩和低血壓在本研究中并未出現(xiàn)，主要與右美托咪啶使用劑量相關(guān)[11]。同時(shí)地佐辛鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，而呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少于傳統(tǒng)阿片類藥物。在本研究中兩組患者并未發(fā)生明顯的惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪啶用于監(jiān)測(cè)麻醉下PTED手術(shù)，鎮(zhèn)靜效應(yīng)明顯，可降低患者緊張情緒或手術(shù)、麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)功能基本穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無呼吸抑制作用，并可減少局麻藥用量，同時(shí)可有效保持患者術(shù)中喚醒狀態(tài)，術(shù)中配合良好，安全性高，是實(shí)施椎間孔鏡手術(shù)較好的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。