胡磊，侯亞峰，葉顯道，李仁寶

(銅陵市人民醫(yī)院肝膽外科,安徽 銅陵 244000)

膽石癥是臨床上遇到的常見的疾病，其中膽總管結(jié)石在膽石癥患者中占10%～ 20%，發(fā)生在急性膽囊炎患者中稍低，約為5%～ 15%[1]，盡管很多膽總管結(jié)石患者平時無明顯癥狀，但是如結(jié)石引起急性梗阻性膽管炎(AOSC)、重癥胰腺炎(SAP)等危急情況，可使患者的病情急劇加重。隨著我國人均預(yù)期壽命的延長，老年人膽石癥的發(fā)病率也隨之增長并成為該病的特殊人群。因為傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大,住院時間長,患者痛苦大，隨著以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與逐漸成熟，其在膽總管結(jié)石的運用也越來越多[2-3]，但在老年人的運用相對較少。我們通過開腹膽總管探查(OCDE)和腔鏡膽總管探查(LCDE)的比較來探討其在老年患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料從2014 年2月至2016 年12 月，銅陵市人民醫(yī)院通過超聲、上腹部CT或MRI等影像學(xué)檢查診斷的56例老年膽總管結(jié)石患者，分別進(jìn)行開腹和腔鏡膽總管探查。其中OCDE組：27例，男13例，女14例，最小年齡62 歲，最大年齡89 歲，年齡(74.00±7.19)歲。LCDE組：29例，成功27例，中轉(zhuǎn)2例，成功組中男11 例，女16 例，年齡最小61 歲，年齡最大82 歲，年齡(70.63±6.01)歲。術(shù)前評估所有患者能耐受手術(shù)后，按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，術(shù)前做好相關(guān)知情工作同時要求患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2研究方法OCDE組：常規(guī)開腹后首先切除膽囊，然后暴露出膽總管并穿刺確認(rèn)后切開并用取石鉗或網(wǎng)籃取石，結(jié)石取盡后膽管置入T管引流。LCDE組：麻醉滿意后，按照標(biāo)準(zhǔn)的四孔方案實行腹腔鏡膽總管探查，并且通過上腹部鞘卡置入膽管鏡及取石裝置。首先辨認(rèn)膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系，確認(rèn)及分離出膽囊動脈及膽囊管后夾閉從而防止膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，膽囊管暫不離斷，利用膽囊及膽囊管來牽引暴露膽總管，穿刺證實膽管后切開，膽總管內(nèi)結(jié)石及碎屑通過大量生理鹽水沖洗或取石鉗取出，通過上腹部鞘卡置入膽管鏡進(jìn)入左右肝管觀察二級及三級膽管，膽管上端未見結(jié)石后膽管鏡轉(zhuǎn)向下觀察膽管下端以及乳頭處有否結(jié)石，如觀察到結(jié)石術(shù)中通過取石網(wǎng)籃取出。取石完成后，膽管鏡觀察確認(rèn)無結(jié)石后，膽管內(nèi)置入T管并用3-0或4-0可吸收線縫合數(shù)針固定。術(shù)后20 d行造影發(fā)現(xiàn)造影劑通暢通過壺腹部后夾閉T管及50 d后再次行膽管鏡觀察確認(rèn)無結(jié)石殘留后拔除T 管。術(shù)后通過查看麻醉記錄、住院清單及醫(yī)囑單獲得患者的住院費用、飲食時間、術(shù)后住院時間，同時術(shù)后觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)的對比LCDE組的手術(shù)時間較OCDE組稍長，進(jìn)食時間以及術(shù)后住院時間較OCDE組縮短。同時，LCDE組的住院費用與OCDE組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 老年膽總管結(jié)石56例手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 老年膽總管結(jié)石56例并發(fā)癥情況比較/例

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步進(jìn)步，1991年P(guān)hilips等在國外報道首例LCDE術(shù)，1992年國內(nèi)由胡三元等[4]報道LCDE的經(jīng)驗后，膽管結(jié)石的治療方式從此發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，LCDE術(shù)成為膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的新術(shù)式[5-6]，并逐步取代開腹手術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)等術(shù)式。但是老年人常合并高血壓、慢性支氣管炎等慢性疾病，臟器儲備功能較年輕人差，故可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。同時，腹腔鏡手術(shù)時氣腹及CO2對患者呼吸、循環(huán)功能、代謝能力及腎臟血流量均有一定影響[7]，故限制了老年人腹腔鏡膽總管的廣泛應(yīng)用[8-9]。

本研究結(jié)果提示：LCDE組的飲食時間以及術(shù)后住院時間明顯低于OCDE組，呈現(xiàn)了腔鏡技術(shù)的康復(fù)快及住院時間短等優(yōu)勢，符合了當(dāng)前快速康復(fù)的理念，LCDE組的手術(shù)時間較OCDE組稍長，可能與應(yīng)用該技術(shù)的時間較短、經(jīng)驗不足有關(guān)，隨著技術(shù)的逐漸熟練，它的操作時間應(yīng)該會逐步減少，同時兩組的治療費用相當(dāng)，并且并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，從而證明了腹腔鏡膽總管在老年人中值得推廣，使廣大老年患者收益。

但是，對于老年人腹腔鏡膽總管手術(shù)的順利完成，我們需要了解一些注意事項：首先，圍手術(shù)期管理至關(guān)重要。手術(shù)前要詳細(xì)評估患者身體狀況及各項檢查指標(biāo)，年齡并不是手術(shù)與否的決定因素，術(shù)前評估的各項指標(biāo)才是決定因素，同時，老年患者膽石癥因反復(fù)多次發(fā)作引起周圍嚴(yán)重粘連，中轉(zhuǎn)率高，如伴隨基礎(chǔ)疾病，則手術(shù)風(fēng)險明顯加大，故應(yīng)盡可能避開急性炎癥期，擇期手術(shù)治療[10]。其次，為了老年人該手術(shù)的安全進(jìn)行，應(yīng)掌握該手術(shù)的主要適應(yīng)證：(1)單純膽總管結(jié)石或合并膽囊結(jié)石。(2)肝內(nèi)外膽管結(jié)石，但膽管無狹窄，可經(jīng)膽管鏡取石。(3)膽管結(jié)石引起膽管擴張較明顯的患者(膽總管直徑>8 mm)。(4) 處于病情穩(wěn)定期，無高熱、神志變化、休克等重癥膽管炎狀況的患者。再次，注意術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、殘留結(jié)石、膽總管狹窄和膽管出血)的預(yù)防和處理。(1)膽漏：為防止膽漏的發(fā)生，術(shù)前注意評估患者營養(yǎng)狀況，低蛋白血癥可增加膽漏的發(fā)生[11]，縫合時應(yīng)確認(rèn)兩側(cè)膽管壁已被縫合并收緊縫合線，依照膽管切開長度及T管直徑來確定縫針數(shù)量，如果縫合后膽管周圍無滲漏，縫合下端置入腹腔引流管，如有膽漏，可利用腹腔引流管觀察，只要保證引流管通暢，膽漏多能逐步愈合。(2)殘留結(jié)石：因腔鏡視野以及結(jié)石嵌頓等狀況，有時難以取出結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石術(shù)后殘留，可以通過調(diào)整上腹部Trocar 卡與膽總管切開處的方向，使纖維膽管鏡無扭轉(zhuǎn)，順利進(jìn)入膽總管，用取石網(wǎng)籃收緊抓住結(jié)石，同時聯(lián)合反復(fù)膽管沖洗可使結(jié)石取盡，如果術(shù)中操作困難難以取盡可待術(shù)后取出，因為老年患者手術(shù)時間過分延長會增加手術(shù)的并發(fā)癥，導(dǎo)致肺部感染等不良后果的發(fā)生。(3)膽總管狹窄：對于準(zhǔn)備行腹腔鏡膽總管的老年患者，應(yīng)選擇膽總管擴張較明顯的老年人，這樣容易操作，否則既增加手術(shù)操作的難度及手術(shù)時間，同時可導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)源性膽管狹窄的嚴(yán)重后果。

總之，如果進(jìn)行充分的圍手術(shù)期處理，并且做好術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡在老年人膽總管結(jié)石患者也可安全進(jìn)行，并值得推廣應(yīng)用。