申靜,紀(jì)俊雨,李雯,袁帥,趙宇明

(河北省胸科醫(yī)院科室,河北 石家莊 050000)

支氣管結(jié)核指的是人體當(dāng)中的支氣管黏膜以及氣管當(dāng)中出現(xiàn)的結(jié)核病，主要是繼發(fā)性肺結(jié)核，不過(guò)少數(shù)患者肺部不存在結(jié)核病灶，因此容易發(fā)生誤診以及漏診問(wèn)題，使得患者未能得到及時(shí)的治療[1]。同時(shí)支氣管結(jié)核患者一旦漏診，容易使得病變支氣管出現(xiàn)纖維性狹窄，從而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)肺不張或者是繼發(fā)性肺感染?；颊呤欠癜l(fā)生支氣管結(jié)核，也影響到治療方案的選擇以及預(yù)后。臨床上通常使用多層螺旋CT多方位重組(CT multi planner reformation，CTMPR)聯(lián)合仿真內(nèi)鏡(CT simulation endoscopy，CTVE)以及纖維支氣管鏡(fiber bronchoscope，F(xiàn)OB)進(jìn)行檢查，其中前者可以獲取多層圖像，清晰展示患者的氣管全貌[2]。本研究應(yīng)用該技術(shù)診斷支氣管結(jié)核患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析河北省胸科醫(yī)院2013年4月至2016年12月收治、經(jīng)臨床癥狀與體征，痰標(biāo)本初步檢查疑似支氣管結(jié)核的122例患者，包括男69例，女53例，年齡范圍為31～69歲，年齡(56.2±3.5)歲。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、咯血、盜汗以及胸痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在結(jié)核病史；CTMPR、CTVE、FOB資料齊全。 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1CT診斷方法 應(yīng)用西門子64層螺旋CT機(jī)掃描，患者取仰臥位，屏氣并且舉起雙手，掃描雙肺尖到肺底。掃描參數(shù)的設(shè)定方面，管電流為200 mA，管電壓為120 kV，連續(xù)容積掃描重建間距以及層厚，使用三維工作站進(jìn)行多平面重建，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用仿真內(nèi)鏡重建患者氣道[3]。各序列重建的圖像將病變顯示當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)。CT下支氣管結(jié)核的表現(xiàn)可分為三種：完全閉塞、均勻狹窄和不均勻狹窄，均列入診出支氣管結(jié)核。

1.2.2FOB診斷方法 患者在CT檢查3 d內(nèi)行纖維支氣管鏡的檢查。應(yīng)用富士250S型纖維支氣管鏡、毛刷以及活檢鉗等配件，對(duì)患者的鼻、咽以及左右支氣管等進(jìn)行全面的觀察。鏡下可直接觀察到核菌對(duì)氣管、支氣管破壞的病化，顯示其病理演變過(guò)程，并對(duì)病理類型做出初步判斷。對(duì)受損部位，留取灌洗液、刷片及活檢組織，進(jìn)行病理檢查，以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)由兩位影像專業(yè)副主任醫(yī)師職稱醫(yī)師獨(dú)立診斷，醫(yī)師診斷結(jié)果相同時(shí)才當(dāng)作CT診斷的結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢測(cè)數(shù)據(jù)用SPSS 18.0分析，本組均為計(jì)數(shù)資料，以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)，4組之間的比較調(diào)整P<0.008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1整體診斷結(jié)果經(jīng)FOB最終確定108例支氣管結(jié)核，CTMPR聯(lián)合CTVE技術(shù)診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為92.6%、71.4%、96.2%、55.5%及90.2%，具體結(jié)果如表1所示。典型病例的CT診斷圖像如圖1所示。

2.2病變類型符合率經(jīng)FOB最終確定病變類型包括充血水腫型74處，浸潤(rùn)增殖型48處，潰瘍?nèi)庋啃?0處，瘢痕狹窄型46處，共218處。CT診斷相符的204處，符合率93.6%，10處充血水腫型以及4處浸潤(rùn)增殖型未能顯示，如表2所示。在多螺旋CT下可見不同患者支氣管內(nèi)膜形態(tài)有所差異，根據(jù)此差異將CT表現(xiàn)分為完全閉塞、均勻狹窄、不均勻狹窄三種形式，研究對(duì)不同F(xiàn)OB病變分型的CT表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)；見表3。

表1 122例患者CT以及FOB診斷結(jié)果比較/例

注：① A、B、C為左主支氣管近段，A為容積重建斷面圖像，能較好的顯示支氣管的樹狀形態(tài)；B、C為最大密度投影圖像，左主支氣管明顯狹窄并閉塞左肺完全不張。② D、E、F為左主支氣管中遠(yuǎn)段，D為最大密度投影圖像，支氣管中遠(yuǎn)段狹窄；E、F為曲面重建顯示左主支氣管管腔狹窄管壁凹凸不平

圖1典型患者的的CT顯像：支氣管結(jié)核伴重度狹窄患者，男，76歲

表2 CT診斷結(jié)果與FOB病變分型的符合率

表3 不同F(xiàn)OB鏡下分型的CT表現(xiàn)對(duì)比/處

2.3并發(fā)癥符合率經(jīng)FOB最終確定并發(fā)癥包括阻塞性肺不張26例、阻塞性肺炎18例、阻塞性肺氣腫15例，共59例，CT診斷相符的有56例，符合率94.9%，其中2例阻塞性肺不張和1例阻塞性肺氣腫未能診出。具體見表4。

表4 CT診斷結(jié)果與FOB確診并發(fā)癥的符合率

3 討論

支氣管結(jié)核起病較為緩慢，并且缺乏特征性表現(xiàn)，臨床診斷難度相對(duì)較高[6]。研究表明，約有30%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者存在支氣管結(jié)核，因該病緩和期臨床表現(xiàn)以及X線檢查結(jié)果不夠典型，其傳統(tǒng)診斷方式如細(xì)菌學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查以及X線存在著一定能夠的局限性，容易導(dǎo)致漏診、誤診，延誤治療時(shí)機(jī)，發(fā)展成為不可逆性的氣管狹窄[7]。多層螺旋CT在三維圖像還原方面有明顯優(yōu)勢(shì)，CTMPR和CTVE均屬于三維圖像處理技術(shù)，廣泛應(yīng)用于各種占位性病變的臨床診斷[8]。其中CTMPR的臨床應(yīng)用較早，相關(guān)報(bào)道也較多，本文不做贅述。CTVE的基本原理是通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件，把多層螺旋CT掃描得到的圖像傳輸?shù)焦ぷ髡局筮M(jìn)行圖像的后期處理，從而重建得到空腔器官的立體圖像[9-10]。通過(guò)CTMPR與CTVE，我們能夠從冠狀面、橫斷面以及矢狀面全面顯示支氣管樹形態(tài)、樹內(nèi)面、樹腔內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)以及病變組織同附近器官組織之間的聯(lián)系，分析患者肺內(nèi)的病變狀況,如圖1所示。

本組經(jīng)FOB最終確定108例支氣管結(jié)核，CTMPR聯(lián)合CTVE技術(shù)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為92.6%、71.4%、96.2%、55.5%及90.2%。根據(jù)FOB病理分型，支氣管結(jié)核有浸潤(rùn)增殖型、充血水腫型、潰瘍?nèi)庋啃图榜：郦M窄型4種。我們將支氣管結(jié)核的CT下表現(xiàn)分為完全閉塞、不均勻狹窄和均勻性狹窄這3種，由表3數(shù)據(jù)可知，不同病理類型的CT表現(xiàn)也有所差異，分析原因是CT分辨率低于FOB，F(xiàn)OB下表現(xiàn)為菜花樣、肉芽組織形成以及乳頭新生物的位置，CT表現(xiàn)出不均勻性狹窄。CT下均勻性狹窄的有46處，占比22．5%，F(xiàn)OB下主要是充血水腫型以及浸潤(rùn)增殖型，兩種不同診斷方式的結(jié)果基本符合。CT下完全閉塞的占比10.8%，支氣管狹窄發(fā)展到一定的程度之后，就會(huì)表現(xiàn)出容積缺損問(wèn)題，CT診斷的時(shí)候結(jié)果為完全閉塞。其中10處充血水腫型以及4處浸潤(rùn)增殖型CT診斷未能有效顯示，這表明CT診斷支氣管結(jié)核存在一定的局限性，對(duì)于氣管表面色澤、黏膜充血、輕度增厚、糜爛以及浸潤(rùn)性狹窄等無(wú)法作出準(zhǔn)確判斷[11]。

FOB能夠進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查與病理學(xué)活檢，診斷結(jié)果可靠[12]。不過(guò)如果患者存在氣道嚴(yán)重狹窄、活動(dòng)性出血、高熱等問(wèn)題，則不宜進(jìn)行FOB檢查。CT無(wú)法有效顯示病變顏色、分辨水腫、充血等炎性變化，敏感性相對(duì)較低，但屬于無(wú)創(chuàng)檢查，是不耐受FOB患者的良好選擇。另外，CT能有效顯示支氣管狹窄程度以及病灶與周邊組織之間的關(guān)系，觀察患者管腔存在的輕微狹窄以及腔內(nèi)存在的小結(jié)節(jié)灶，在抗結(jié)核之后患者的復(fù)查、評(píng)估患者病情及確定治療方案等方面可能優(yōu)于FOB診斷[13]?？梢哉f(shuō)，纖維支氣管鏡和CT診斷各有優(yōu)勢(shì)[14-15]，在診斷支氣管結(jié)核方面有著比較高的互補(bǔ)性及相符性。

綜上所述，64層螺旋CTMPR聯(lián)合CTVE技術(shù)診斷支氣管結(jié)核的準(zhǔn)確率較高，是臨床上重要的無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)。