孟景曄，駱子義，朱惠敏

(深圳市第三人民醫(yī)院血液科，廣東 深圳 518112)

由于急性殺鼠藥毒性強，國家已經(jīng)命令禁止使用，取而代之的是慢性抗凝血殺鼠藥，該類鼠藥中毒后表現(xiàn)為全身多處出血，由于潛伏期長，臨床表現(xiàn)不典型，接觸史不明確，因而容易漏診、誤診。為更好地指導臨床診斷及治療,筆者對深圳市第三人民醫(yī)院診治的20例抗凝血殺鼠藥中毒致凝血功能障礙臨床資料進行了分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2015年12月，深圳市第三人民醫(yī)院血液科共收治了20例抗凝血殺鼠藥中毒致凝血功能障礙患者。其中服毒自殺7例，接觸或誤服13例。既往均無皮膚粘膜出血病史，無肝炎病史，無長期服藥史，其中男性8例，女性12 例,年齡范圍14～56 歲。本研究獲得深圳市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均填寫書面知情同意書。

1.2臨床表現(xiàn)以多部位出血為主要表現(xiàn),常見出血部位依次為皮膚淤斑(100%)，鼻出血(95%)，牙齦出血 (90%)、肉眼血尿(70%)、肌肉軟組織血腫(50%)、陰道出血(8%)。

1.3實驗室檢查入院后完善血常規(guī)，凝血功能，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性。治療1周后復查上述指標。

1.4治療方法有明確中毒史者，予以洗胃、灌腸等促進毒物排泄，予以維生素K150～100 mg加入5%葡萄糖靜脈滴注,出血癥狀嚴重患者輔以輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物。治療1～5 d后出血癥狀消失,待凝血功能恢復正常后，予以維生素K110 mg，肌內(nèi)注射，維持治療l～2個月。

2 結(jié)果

殺鼠藥中毒患者治療前血小板計數(shù)均在正常范圍,肝腎功能均正常。凝血功能提示：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際正?；嚷?INR)明顯延長,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性明顯減低;治療1 周后復查,PT、INR、APTT較治療前明顯縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子活性較治療前明顯增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表1。半年后隨訪，患者全部治愈。

3 討論

殺鼠藥按作用快慢分為急性殺鼠藥，慢性殺鼠藥，前者由于毒副作用巨大，無特效解毒藥，我國已經(jīng)禁止使用。目前廣泛使用的是第二代香豆素類和茚滿二酮類抗凝血殺鼠劑[1],前者如殺鼠靈、嗅敵隆,后者如敵鼠。這兩類化合物抑制肝臟維生素K環(huán)氧化物還原酶,阻止維生素K 的還原型向氫醌型轉(zhuǎn)化,干擾維生素K參與谷氨酸γ羧基化形成γ一羧基谷氨酸,影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，產(chǎn)生抗凝作用，導致臨床出血[2-4]?？鼓獨⑹笏庍€能直接損害毛細血管，增加血管壁通透性，導致出血。但抗凝血殺鼠藥對已經(jīng)活化的凝血因子沒有作用，只有當體內(nèi)原有的凝血因子消耗后，才能起作用，因而潛伏期較長，約1～4周[5]。

臨床工作中，部分患者由于隱瞞病史，或者誤服殺鼠藥，不能提供準確病史，再加上中毒潛伏期長，中毒癥狀不典型，沒有將出血與中毒聯(lián)系起來。同時，因為該病較少見，所以容易導致誤診漏診[6-7]。筆者認為，不管有無明確的殺鼠藥中毒病史，如果出現(xiàn)不能用常見病因(血友病，DIC，肝功能衰竭，服用法華林，免疫性血小板減少性紫癜)解釋的全身多部位出血，實驗室檢查：PT、APTT明顯延長，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X降低，就可以診斷為抗凝血殺鼠藥所致凝血功能障礙。

臨床實踐中，遇到不明原因的出血患者，需要警惕抗凝血殺鼠藥的可能，避免誤診漏診，及時予以維生素K1治療，并維持治療1～2月，以降低死亡率，提高治愈率。

組別PT/SINRAPTT/SⅡ:活性成分/%Ⅶ:活性成分/%Ⅸ:活性成分/%Ⅹ:活性成分/%治療前103.2±20.34.2±2.493.2±25.46.2±2.510.8±4.922.5±6.814.2±3.2治療后12.0±0.51.4±0.230.2±3.492.3±4.586.2±3.496.4±7.883.2±3.4t值20.125.1711.14-77.01-65.18-31.12-61.54P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001