黃青云，劉佩蓉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院麻醉科，上海 200137)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)屬于手術(shù)麻醉后常見并發(fā)癥之一，可致患者思維、記憶、注意力和自主意識等認(rèn)知功能下降[1]。該病多發(fā)于術(shù)后處于麻醉復(fù)蘇期的老年人[2]，甚至造成老年患者智力退化，形成永久性腦神經(jīng)損傷[3]。

研究顯示，POCD的產(chǎn)生原因可能為圍術(shù)期麻醉藥物損傷腦神經(jīng)。文獻(xiàn)顯示[4-5]，氟馬西尼可增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動物部分類型記憶力，但關(guān)于其改善人麻醉后POCD的治療效果，尚無較明確的結(jié)論[6-10]。本文選取擬行全身麻醉下腹部手術(shù)的120例高齡患者作為研究對象，旨在探討氟馬西尼改善全身麻醉高齡患者POCD的效果及對腦電雙頻指數(shù)(BIS)的影響作用。

1 研究對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬在本院實(shí)施全身麻醉下腹部手術(shù)的患者；(2)患者年齡≥75歲；(3)美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)本研究實(shí)施前獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)及患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往伴有癡呆、精神疾病、認(rèn)知功能障礙的患者；(2)患者的簡易智力量表(MMSE)評分≤23分；(3)合并嚴(yán)重的肝腎心肺功能疾病的患者；(4)具有成癮性藥物病史、酗酒史和交流障礙的患者。

1.2研究對象 選取擬行全身麻醉下腹部手術(shù)的高齡患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組和對照組，各60例。試驗(yàn)組60例，男33例，女27例，年齡75～89歲，平均80.2±4.4歲，體質(zhì)量64.3±5.1 kg，ASA分級：Ⅰ級38例,Ⅱ級22例，文化程度：小學(xué)12例,初中28例,高中12例,大學(xué)8例。對照組60例，男36例,女24例，年齡75～90歲，平均79.4±5.0歲，體質(zhì)量65.1±5.8 kg，ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級26例，文化程度：小學(xué)14例，初中25例，高中14例，大學(xué)7例。2組患者的年齡、性別、ASA分級和文化程度等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3麻醉方法 術(shù)前給予患者苯巴比妥鈉0.1 mg(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司)，阿托品0.5 mg(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)，肌內(nèi)注射；咪達(dá)唑侖0.03 mg·kg-1(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，芬太尼2.5 mg·kg-1(AstraZeneca S.P.A)；羅庫溴銨50 mg(浙江仙琚制藥股份有限公司)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。結(jié)束后，患者氣管行插管治療，再與麻醉機(jī)連接，行機(jī)械通氣治療，并將潮氣量維持于8～12 mL·kg-1，維持呼吸頻率為2～14次·min-1，靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.1～0.2 μg·(kg·min)-1，結(jié)束后維持麻醉深度。術(shù)畢，試驗(yàn)組靜脈注射氟馬西尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.05 mg，對照組靜脈滴注生理鹽水0.05 mg。

1.4觀察指標(biāo) 對比2組患者的瑞芬太尼用量、麻醉時間、手術(shù)出血量、尿量和補(bǔ)液量；監(jiān)測2組患者給藥前、給藥后2，4，10和20 min的BIS變化情況，觀察術(shù)前、術(shù)后24，48和72 h 2組患者的MMSE評分差異；對比2組患者給藥前、給藥1，5，10和20 min的鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評分。

2 結(jié)果

2.12組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組和對照組的瑞芬太尼用量、麻醉時間、手術(shù)出血量、尿量、補(bǔ)液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者的BIS監(jiān)測值變化情況 給藥前、給藥后2 min試驗(yàn)組和對照組的BIS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，給藥后4，10和20 min的BIS監(jiān)測值均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表12組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

組別瑞芬太尼用量/mg麻醉時間/min出血量/mL尿量/mL補(bǔ)液量/mL試驗(yàn)組0.61±0.07118.4±29.8429.7±169.2573.8±180.51 574.0±308.5對照組0.62±0.05122.7±32.6433.8±174.8589.5±179.21 613.8±321.7t0.9000.7540.1310.4780.692P0.3170.5380.8940.7920.573

表22組患者的BIS監(jiān)測值比較

組別給藥前給藥后2 min給藥后4 min給藥后10 min給藥后20 min試驗(yàn)組64.3±3.763.9±3.869.8±4.071.0±4.374.5±4.6對照組64.8±4.163.8±3.664.9±4.366.1±4.666.9±5.0t0.7010.4326.4636.0288.665P0.5740.826<0.001<0.001<0.001

2.32組患者的MMSE評分比較 試驗(yàn)組在術(shù)后24和48 h的MMSE評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表32組患者的MMSE評分比較

組別術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h試驗(yàn)組22.3±2.326.8±2.127.3±1.827.5±1.9對照組22.6±2.225.1±2.025.5±2.427.1±1.8t0.7304.5414.6481.184P0.584<0.001<0.0010.248

2.42組患者的OAA/S評分比較 試驗(yàn)組在給藥1，5和10 min的OAA/S評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表42組患者的OAA/S評分比較

組別給藥前給藥1 min給藥5 min給藥10 min給藥20 min試驗(yàn)組11.8±0.44.4±0.955對照組112.6±0.74.5±0.65t15.49212.2296.455P<0.001<0.001<0.001

3 討論

研究表明[11]，麻醉藥的效應(yīng)可于術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)隨時間的推移而逐漸消失，而蘇醒后患者的靶器官生理功能水平可恢復(fù)至正常狀態(tài)，但麻醉藥使用仍可致人體神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)短期或長期改變。筆者認(rèn)為預(yù)防POCD的關(guān)鍵是選擇合適麻醉劑以及合理的麻醉方案。臨床上常規(guī)全身麻醉劑主要包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖和硫噴妥鈉等注射類麻醉劑以及異氟烷等吸入類麻醉劑等，既往研究均顯示，其可對老年患者認(rèn)知功能產(chǎn)生不同程度的損害。

瑞芬太尼屬于一類芬太尼類μ型阿片受體激動劑，其起效快、維持時間短、鎮(zhèn)痛效果明顯，但該藥可致神經(jīng)元細(xì)胞活性下降，從而造成神經(jīng)功能障礙；其還可直接刺激GABA受體數(shù)量及活性上調(diào)，造成被麻醉者機(jī)體內(nèi)Cl-電流產(chǎn)生及強(qiáng)度升高，可極大增加Cl-通道開放時間及頻率，從而損傷神經(jīng)認(rèn)知功能或誘發(fā)部分患者出現(xiàn)POCD。參閱文獻(xiàn)方法[12-14]，筆者分析后選擇氟馬西尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉。氟馬西尼是一種BDZS受體拮抗劑，可抑制BDZS和GABA受體結(jié)合，消除前者鎮(zhèn)靜催眠作用，并關(guān)閉突觸后膜位置的Cl-通道，借助去極化作用消除抑制性突觸后電位，刺激麻醉后患者復(fù)蘇。試驗(yàn)結(jié)果顯示，接受聯(lián)合麻醉的試驗(yàn)組患者在和對照組患者保持相近瑞芬太尼用量、麻醉時間、手術(shù)出血量、尿量及補(bǔ)液量條件下，其術(shù)后MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，氟馬西尼能部分或全面促使BDZS誘發(fā)的神經(jīng)功能及各生理功能中樞恢復(fù)，改善老年患者因麻醉而產(chǎn)生的認(rèn)知功能損傷。

BIS作為臨床中常規(guī)評估麻醉鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)之一，其正常值范圍為0～100，清醒正常人監(jiān)測值為85～100，≤65代表人處于麻醉狀態(tài)，≤40則為過深麻醉狀態(tài)[15-17]，因此，借助BIS監(jiān)測值可有效評估麻醉及麻醉復(fù)蘇時患者的認(rèn)知功能狀態(tài)。在本研究中，給藥初期2組患者BIS值均維持在65左右，表明其均處于有效麻醉狀態(tài)，而麻醉4 min后，試驗(yàn)組患者的BIS監(jiān)測值均顯著高于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)合麻醉方式可致BIS值的回升更快，使得老年患者麻醉后意識狀態(tài)由鎮(zhèn)靜快速轉(zhuǎn)為清醒，表明氟馬西尼均有顯著的全身麻醉后催醒作用，而患者術(shù)后意識快速復(fù)蘇至正常水平，也可一定程度地避免POCD發(fā)生。

研究結(jié)果顯示[18-20]，試驗(yàn)組在給藥后OAA/S評分顯著高于對照組。這可能因?yàn)榉R西尼通過抑制GABA受體和BDZS受體阻斷神經(jīng)電信號通路功能，造成BDZS誘發(fā)的認(rèn)知功能障礙及精神意識功能損害得到部分或全面逆轉(zhuǎn)，顯著緩解POCD程度，從而使得老年患者麻醉后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)質(zhì)量更優(yōu)，并使得其呼吸功能更平穩(wěn)。筆者發(fā)現(xiàn)麻醉過程中附加氟馬西尼后，老年患者麻醉清醒更徹底，精神狀態(tài)平穩(wěn)，并可進(jìn)行大呼吸，咳嗽及咳痰，肺功能恢復(fù)更優(yōu)，肺部并發(fā)癥更少。

綜上所述，氟馬西尼有利于促進(jìn)高齡全身麻醉手術(shù)患者認(rèn)知恢復(fù)、迅速提升患者的BIS值，臨床可廣泛使用。