王 瑾，張 勇，楊毅猛，張少博，雷 茜，許 鳳，吳 剛

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004)

與一般開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、傷口美觀和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于成人[1-3]。近年來(lái)，小兒胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的可行性也得到了有效驗(yàn)證。由于小兒在解剖、生理和病理等方面與成人存在一定差別，小兒胸腔鏡手術(shù)對(duì)于麻醉管理的要求更為嚴(yán)格。若患兒術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)，便會(huì)增加出血、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[4-5]。

吸入麻醉是目前兒科手術(shù)最常用的麻醉方法之一，本研究擬通過(guò)比較地氟烷與七氟烷在小兒胸腔鏡肺葉切除術(shù)中維持麻醉對(duì)術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，以探討地氟烷長(zhǎng)時(shí)間在小兒胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇擇期行全麻胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患兒30例，ASAⅠ～Ⅲ 級(jí)，年齡為6個(gè)月～6歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎功能異?；蛳∈?；鹵族吸入麻醉藥過(guò)敏史；術(shù)前存在低氧血癥(PaO2<60 mmHg)或高碳酸血癥(PaCO2>50 mmHg)；上呼吸道急性感染。告知患兒家屬并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為2組：地氟烷組(D組)與七氟烷組(S組)，每組15例。

1.2麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg·kg-1，入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、ECG及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2～2.5 mg·kg-1、芬太尼4 μg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1，3 min后行氣管插管。插入氣管導(dǎo)管后行壓力控制-容量保證(PCV-VG)通氣模式，連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2，維持PETCO2在35～45 mmHg之間。術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉：瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.08 mg·kg-1·h-1；D組吸入地氟烷，氧流量1～2 L·min-1，逐漸增加吸入體積分?jǐn)?shù)，每次增加1%，直至BIS值達(dá)45～60；S組吸入七氟烷，氧流量2 L·min-1，可快速增加吸入體積分?jǐn)?shù)，直至BIS值達(dá)45～60。2組患兒在手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)分別停用地氟烷/七氟烷及瑞芬太尼并給予舒芬太尼0.1 μg·kg-1銜接鎮(zhèn)痛。將患兒送入PACU，待患兒自主呼吸、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 記錄入手術(shù)室時(shí)(t1)、切皮前(t2)、切皮時(shí)(t3)的MAP和HR；記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間、停藥時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU滯留時(shí)間；入PACU后30 min內(nèi)每10 min進(jìn)行兒童麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估量表(PAED)評(píng)分，并記錄不良反應(yīng)(惡心嘔吐、咳嗽增多、喉痙攣、呼吸困難、寒顫、分泌物增多)；于t1及停藥后(t4)采集患兒靜脈血2 mL，使用ELISA法檢測(cè)TNF-α和IL-6 2種炎癥介質(zhì)。PAED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：與護(hù)理人員有眼神交流；行為有目的性；知曉周圍環(huán)境；煩躁不安；哭鬧無(wú)法安撫。每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，前3項(xiàng)依次為極好(0分)，好(1分)，良(2分)，差(3分)，無(wú)(4分)；后2項(xiàng)依次為無(wú)(0分)，輕(1分)，中(2分)，重(3分)，極重(4分)。躁動(dòng)的程度與總分值相符，計(jì)分越高躁動(dòng)越明顯，≥10分為躁動(dòng)存在，≥15分為躁動(dòng)嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較 2組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表12組一般情況的比較

組別性別(男/女)年齡/歲體質(zhì)量/kg手術(shù)時(shí)間/minD組9/62.5±1.115.2±9.4164.5±40.6S組8/72.7±1.317.6±11.5148.3±32.7

2.22組不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR的比較 2組患兒在t1，t2和t3的MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表22組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較

指標(biāo)組別t1t2t3MAP/mmHgD組62.3±8.860.5±7.664.8±9.6S組63.9±10.361.6±6.367.5±11.5HR/次·分-1D組96.2±10.493.2±9.198.5±9.7S組93.5±9.890.7±8.296.8±8.8

2.32組復(fù)蘇時(shí)間的比較 D組患兒的拔管時(shí)間和PACU滯留時(shí)間均短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表32組復(fù)蘇時(shí)間的比較

組別拔管時(shí)間/minPACU滯留時(shí)間/minD組 5.7±4.1* 49.1±10.2*S組 9.3±3.7 58.6±9.3

注：與S組比較*P<0.05。

2.42組PAED評(píng)分的比較 D組患兒在進(jìn)入PACU后10 min的PAED評(píng)分低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；20和30 min的PAED評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表42組PAED評(píng)分的比較

注：與S組比較*P<0.05。

2.5不良反應(yīng)的比較 2組患兒不良反應(yīng)(惡心嘔吐、咳嗽增多、喉痙攣、呼吸困難、寒顫和分泌物增多)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表5。

表52組不良反應(yīng)的比較

Tab.5 Comparison of adverse reactions between the 2 groups (n=15，例)

2.6炎癥介質(zhì)的比較 2組患兒t4的TNF-α和IL-6均高于同組t1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)間點(diǎn)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表62組炎癥介質(zhì)的比較

指標(biāo)組別 t1t4TNF-α/pg·mL-1D組136.8±15.7161.5±17.6*S組129.2±13.1150.6±14.3*IL-6/pg·mL-1D組36.2±7.453.2±9.1*S組32.5±6.850.7±10.4*

注：與同組t1比較*P<0.05。

3 討論

小兒胸腔鏡下肺葉切除術(shù)麻醉時(shí)間常大于2 h，且需要單肺通氣，缺氧是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)下側(cè)肺較易發(fā)生肺間質(zhì)水腫，進(jìn)一步減少氣體交換。

吸入麻醉是目前兒科手術(shù)最常用的麻醉方法，地氟烷和七氟烷均具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、可控性好、蘇醒迅速的優(yōu)點(diǎn)。地氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)是現(xiàn)有吸入麻醉藥中最低的，其可控性更優(yōu)于七氟烷[7]。應(yīng)用地氟烷麻醉的患者對(duì)命令反應(yīng)的時(shí)間較快，術(shù)后心理活動(dòng)和認(rèn)知功能恢復(fù)較好，增加了麻醉的安全性[8]。此外，地氟烷對(duì)心、肝、腎的影響較小，更適用于存在心臟及肝腎功能異常的患者，降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，可滿足特殊手術(shù)的需要[9]。有研究指出，老年患者使用地氟烷的平均拔管時(shí)間比七氟烷明顯縮短[10]。本研究中，地氟烷麻醉患兒的早期恢復(fù)較快，拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短于七氟烷組，這可能與地氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)更低有關(guān)。

地氟烷具有交感興奮作用，當(dāng)高體積分?jǐn)?shù)吸入地氟烷或突然增加吸入體積分?jǐn)?shù)時(shí)，可出現(xiàn)明顯的交感活性增強(qiáng)，引起血壓升高和心率增快[11-12]。因此，本研究采用逐漸緩慢地增加地氟烷吸入體積分?jǐn)?shù)的方法，患兒未出現(xiàn)交感活性增強(qiáng)的表現(xiàn)，這表明緩慢增加地氟烷的體積分?jǐn)?shù)能有效避免其交感興奮作用。

術(shù)后躁動(dòng)是指患兒在麻醉蘇醒期出現(xiàn)的煩躁不安、哭鬧、幻覺(jué)、定向力障礙以及學(xué)習(xí)記憶功能損害等一系列的改變[13]。術(shù)后躁動(dòng)是兒科麻醉中較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動(dòng)，增加出血、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。Vlajkovic G P等[14]指出術(shù)后躁動(dòng)具有自限性，常發(fā)生于蘇醒期的前30 min，持續(xù)5～15 min后可自行消失。目前有關(guān)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為可能與患兒的年齡、麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)后疼痛以及輔助藥物的應(yīng)用有關(guān)[15]。吸入麻醉藥引起術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制可能與中樞局灶敏化有關(guān)[16]。有研究指出，七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率高，為18%～80%[17]。本研究中患兒術(shù)后躁動(dòng)的整體發(fā)生率較低，可能得益于術(shù)中精細(xì)的麻醉管理及完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。進(jìn)入PACU 10 min時(shí)的PAED評(píng)分地氟烷組低于七氟烷組，同樣可能與地氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)較低有關(guān)。

地氟烷最突出的不良反應(yīng)就是呼吸道的刺激作用[18]，本研究中僅將地氟烷作為麻醉維持藥物，且逐漸增加吸入體積分?jǐn)?shù)，有效減少了呼吸系統(tǒng)的相關(guān)不良反應(yīng)，2組不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)明顯差異。

IL-6是由多種淋巴細(xì)胞和非淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的促炎癥因子，能加快炎癥細(xì)胞和血小板的炎癥浸潤(rùn)及黏附，對(duì)機(jī)體應(yīng)激發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用[19]。TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的多肽調(diào)節(jié)因子，是啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子[20]。TNF-α和IL-6均被認(rèn)為是炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)。本研究中，患兒術(shù)后的炎癥指標(biāo)均高于同組術(shù)前，可能與手術(shù)、麻醉的共同作用有關(guān)；而2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地氟烷與七氟烷對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患兒的炎癥反應(yīng)作用相當(dāng)。

綜上所述，在小兒胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中，使用地氟烷進(jìn)行麻醉維持其拔管時(shí)間及PACU滯留時(shí)間均短于七氟烷組，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生也較七氟烷組低，而2組的不良反應(yīng)發(fā)生率及炎癥介質(zhì)變化無(wú)差異。因此，地氟烷較七氟烷具有蘇醒更迅速、恢復(fù)質(zhì)量更高的優(yōu)勢(shì)。