朱曉雨，王安喜，黃 霆，程義東，徐玉峰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，南京 210001)

目前，臨床上治療腎臟結(jié)石多以體外或體內(nèi)碎石為主，如經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)輸尿管鈥激光碎石術(shù)等，但都具有一定的創(chuàng)傷性和不良反應(yīng)，且其碎石后的排石治療及預(yù)防均需要藥物的配合治療[1-2]。中藥及其提取物在治療腎結(jié)石方面有明顯優(yōu)勢(shì)，是臨床上治療腎結(jié)石的重要手段[3]。本研究以草酸鈣結(jié)石患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用葛根素治療取得較好的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年1月～2016年1月，選取南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科收治的草酸鈣結(jié)石患者160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。觀察組男43例，女37例，平均年齡63.5±19.2歲，平均結(jié)石直徑2.5±0.8 cm；對(duì)照組男39例，女41例，平均年齡66.9±15.1歲，平均結(jié)石直徑2.2±1.1 cm；觀察組與對(duì)照組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》(2014年版)[4]，并結(jié)合《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，經(jīng)泌尿系B超、KUB、CT、紅外線光譜成分分析儀檢查符合草酸鈣結(jié)石診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合草酸鈣結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為36～82歲者；③單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，影像學(xué)檢查單個(gè)結(jié)石直徑≤2.0 cm；④肝腎功能檢查正常；⑤患者依從性好，簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<36歲或>82歲者；②結(jié)石直徑較大(>2.0 cm)，服藥排石困難，需行手術(shù)治療者；③合并有心、腦、肝、腫瘤、嚴(yán)重凝血系統(tǒng)等疾病者；④不能按時(shí)診療、復(fù)查，或自動(dòng)終止治療者。

2 治療方法

對(duì)照組給予枸櫞酸氫鉀鈉顆粒(友萊特，德國(guó)馬博士大藥廠，批號(hào)B1400723)沖服，早晨和中午各2.5 g，晚上5 g。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用葛根素粉劑(西安開(kāi)來(lái)生物工程有限公司，批號(hào)K151022)沖服，每次250 mg，每日1次。2組均治療4周后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1觀察項(xiàng)目 治療前和治療4周后均檢查患者結(jié)石排凈率、尿草酸含量、尿鈣含量和尿骨橋蛋白的表達(dá)。記錄患者在治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。對(duì)排石成功的患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

3.2結(jié)石排出標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》(2014年版)，以患者治療4周后臨床癥狀完全消失，CT復(fù)查顯示無(wú)結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑≤3 mm為排石成功。

3.3結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》(2014年版)，結(jié)石排凈的患者在療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪期間，經(jīng)CT復(fù)查，有新生結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≥8 mm，為結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.4尿骨橋蛋白檢測(cè)(Western Boltting檢測(cè)法) 取患者尿標(biāo)本各80 μL樣液，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10% SDS-PAGE行電泳，石墨電極將分離尿蛋白移至硝酸纖維膜，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%脫脂奶粉在室溫條件下封閉1 h，加1∶500的兔抗人OPN抗體4 ℃孵化過(guò)夜，TBS洗膜，加堿性磷酸酶標(biāo)記的羊抗兔IgG(1∶500)室溫孵育1 h，TBS洗膜，堿性磷酸酶緩沖液洗膜10 min，顯色；用圖像分析軟件測(cè)定灰度值。

4 治療結(jié)果

4.1患者治療后排石情況比較 治療4周后，觀察組結(jié)石排凈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表12組患者結(jié)石排凈率比較

Tab.1 Comparison of stone removal rate between the 2 groups

組別殘留數(shù)/例結(jié)石排凈數(shù)/例結(jié)石排凈率/%觀察組196176.2*對(duì)照組324860.0

注：與對(duì)照組比較*P<0.05。

4.2患者治療前后尿草酸含量比較 治療4周后，2組患者尿草酸含量明顯低于治療前(P<0.01)，觀察組尿草酸含量明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

4.3患者治療前后尿鈣含量比較 治療4周后，2組患者尿鈣含量明顯低于治療前(P<0.01)，觀察組治療4周后尿鈣含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表22組患者治療前后尿草酸含量比較

Tab.2 Comparison of urinary oxalic acid levels between the 2 groups before and after treatment

組別治療前治療4周后觀察組91.35±16.3776.42±10.54*#對(duì)照組93.52±13.1682.15±10.71*

注：與同組治療前比較*P<0.01；與對(duì)照組治療4周后比較#P<0.01。

表32組患者治療前后尿鈣含量比較

Tab.3 Comparison of urinary calcium content in the 2 groups before and after treatment

組別治療前治療4周后 觀察組31.15±3.2924.36±4.33*#對(duì)照組32.34±6.1326.38±6.25*

注：與同組治療前比較*P<0.01；與對(duì)照組治療4周后比較#P<0.05。

4.4患者治療前后尿骨橋蛋白表達(dá)量比較 治療4周后，觀察組患者尿骨橋蛋白表達(dá)量明顯高于治療前(P<0.05)，對(duì)照組患者治療4周后尿骨橋蛋白表達(dá)量略高于治療前(P>0.05)。觀察組治療4周后尿骨橋蛋白表達(dá)量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表42組患者治療前后尿骨橋蛋白表達(dá)量比較

Tab.4 Comparison of urinary bone bridge protein expression between the 2 groups before and after treatment

組別治療前治療4周后觀察組24.16±7.1328.62±8.21*#對(duì)照組25.58±8.0526.18±7.95

注：與觀察組治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組治療4周后比較#P<0.05。

4.52組患者復(fù)發(fā)情況比較 治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，觀察組排石成功的61例患者中復(fù)發(fā)7例(11.5%)；對(duì)照組排石成功的48例患者中復(fù)發(fā)16例(33.3%)。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

4.6不良反應(yīng) 2組患者在治療期間均未出現(xiàn)與治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，治療前后查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 討論

草酸鈣結(jié)石是腎結(jié)石中最常見(jiàn)的類型[5-7]。高尿草酸是誘發(fā)草酸鈣結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素，高草酸環(huán)境易誘發(fā)巨噬細(xì)胞聚集，并不斷吞噬草酸和草酸鈣結(jié)晶，同時(shí)釋放鈣防素和骨橋素等，在多種細(xì)胞因子的作用下，逐漸形成結(jié)石核心，并向腎小管管腔內(nèi)脫落，形成結(jié)石[8-9]。彭文標(biāo)等[10]對(duì)153例尿結(jié)石患者進(jìn)行24 h尿液分析，結(jié)果顯示,高草酸尿癥患者占39.8%。本研究中，觀察組治療4周后尿草酸含量明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明葛根素具有降低尿草酸的作用。

高鈣尿也被公認(rèn)為是草酸鈣結(jié)石形成的誘因之一，研究顯示，高濃度鈣離子能增加離子的活性及草酸鈣、磷酸鈣晶體的飽和度，能結(jié)合到結(jié)石抑制劑上，使晶體沉積，形成結(jié)石[11-13]。本研究中，觀察組治療4周后尿鈣含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明葛根素有降低尿鈣的作用。

草酸鈣結(jié)石的形成過(guò)程復(fù)雜，不僅與高尿鈣、高尿草酸相關(guān)，還有蛋白因子、基因、信號(hào)傳導(dǎo)等多因素的共同參與。骨橋蛋白(OPN)是由多種細(xì)胞分泌的非膠原強(qiáng)酸性鈣結(jié)合磷酸化糖蛋白，具有多種生物活性，包括參與信號(hào)傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)基因表達(dá)、與鈣離子相互作用、影響細(xì)胞的遷移過(guò)程、抑制腎草酸鈣結(jié)晶的成核、沉積、生長(zhǎng)等過(guò)程，是草酸鈣結(jié)石形成的抑制物[14-16]。本研究中，觀察組治療4周后尿骨橋蛋白表達(dá)量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明葛根素還可提高尿骨橋蛋白的表達(dá)。

藥理學(xué)研究表明，葛根素能降低血液黏度、降低血管緊張素Ⅱ及腎素活性，擴(kuò)張微小動(dòng)脈，同時(shí)能調(diào)節(jié)降鈣素基因相關(guān)肽，從而調(diào)控草酸鈣的生成和凝聚[17-20]。本研究結(jié)果表明，葛根素具有清除草酸鈣結(jié)石、降低草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)率的功效，其作用機(jī)制可能與降低尿草酸、尿鈣的含量及提高尿骨橋蛋白的表達(dá)有關(guān)。