郭志英，李立昆，張永勇，苗 陽，陳志強，王 芳

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久缺血導(dǎo)致的心肌細胞壞死，是嚴重威脅人類健康的心臟急重癥。心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生率約32%～48%[1]，為心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，AMI如合并心力衰竭則預(yù)后更差。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的發(fā)展，心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病率有所下降，但仍處于較高水平。楊國紅等[2]觀察730例AMI患者，其PCI術(shù)后心衰發(fā)生率為34.38%，故防治心肌梗死后心力衰竭尤為重要。史大卓等[3-4]應(yīng)用益氣活血中藥治療急性冠脈綜合征介入術(shù)后患者，認為可降低臨床終點事件，改善長期預(yù)后。其觀察終點包括心衰的發(fā)生，提示益氣活血中藥可能對心衰有益。故本研究應(yīng)用益氣活血中藥干預(yù)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，觀察其對心功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月－2017年3月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院冠心病介入科住院治療的急性心肌梗死并行PCI術(shù)患者108例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各54例。治療組中男性32例，女性22例，平均年齡（62.1±11.0）歲，發(fā)病至PCI開通血管時間（6.42±3.73）h，其中合并高血壓29例（53.7%），糖尿病20例（37.0%），陳舊心肌梗死11例（20.4%），房顫8例（14.8%）；對照組中男性31例，女性23例，平均年齡（58.6±10.3）歲，發(fā)病至PCI開通血管時間（7.94±7.48）h，其中合并高血壓26例（48.1%），糖尿病22例（40.7%），陳舊心肌梗死7例（13.0%），房顫5例（9.3%）。2組在一般資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性。

1.2 納入標準 急性心肌梗死診斷標準參照第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義[5]，并行冠狀動脈介入治療成功者（靶血管完全血運重建，TIMI3級），簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 嚴重的肝腎功能障礙；合并急性腦血管病、急性呼吸衰竭等急性進展期疾病；凝血功能障礙或活動性內(nèi)臟出血；嚴重的心包疾病及瓣膜疾??；合并心源性休克、嚴重心律失常伴血流動力學(xué)改變者；合并嚴重感染。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 2組患者均按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[6]要求行PCI治療。術(shù)后給予常規(guī)治療：包括雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂等，根據(jù)患者血壓、心率情況給予適當劑量的β受體阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸酯類藥物等，如臨床合并心衰，應(yīng)用袢利尿劑。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服自擬益氣活血中藥配方顆粒（藥物組成：生黃芪50 g，當歸20 g，茯苓20 g，丹參20 g，川芎6 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，桂枝10 g，炙甘草6 g），2次/d，連續(xù)口服8周。

2.2 觀察指標 治療2周后根據(jù)心衰Killip分級進行心功能評價。顯效：心功能正常或提高2級及以上；有效：心功能提高1級；無效：心功能無改善[7]。分別于入院后24 h內(nèi)及第2周末及第8周末化驗NT-proBNP，并行超聲心動圖檢查，觀察左室射血分數(shù)（LVEF）、左室縮短分數(shù)（LVFS）及左室舒張末徑（LVEDD）等指標。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，主要統(tǒng)計指標均行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 心功能改善比較 治療前2組間Killip分級比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后按Killip分級評價療效，治療組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療后心功能改善情況（n = 54） 例

3.2 治療組患者的LVEF、LVFS、LVEDD在治療2周時較對照組無統(tǒng)計學(xué)意義，而在治療8周時均明顯優(yōu)于對照組；治療組中NT-proBNP在治療2周及8周時均明顯優(yōu)于對照組，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

4 討論

急性心肌梗死可致心肌收縮功能受損，易并發(fā)心力衰竭，還可通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)啟動心室重構(gòu)，影響患者的預(yù)后[8]。目前急性心肌梗死最有效的治療方法是通過PCI治療盡快開通堵塞血管，挽救瀕臨壞死的心肌。但即使給予PCI行完全血運重建，仍有部分患者并發(fā)心力衰竭，因為PCI不可能完全解決所有冠脈分支的狹窄病變，而且患者還會出現(xiàn)心肌冬眠、心肌頓抑等現(xiàn)象[9-10]。急性心肌梗死中醫(yī)屬“胸痹心痛病”“真心痛”范疇，其病機為心脈痹阻，臨床證候虛實夾雜，即本虛標實。本虛主要指臟腑、陰陽、氣血的虧損，標實主要是氣滯、血瘀、寒凝、痰阻等[11]。有研究證實，氣虛血瘀是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的主要證候，貫穿于ACS介入后1年內(nèi)的整個病程，故提出益氣活血法是ACS的主要治法[12-13]。益氣活血中藥可能通過擴張冠脈，增加冠脈儲備能力，并促進側(cè)支循環(huán)的建立等多途徑改善心肌細胞的灌注，從而改善心肌缺血[14-16]，同時益氣活血中藥可通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)而延緩心室重構(gòu)，改善心功能[17-18]。

表2 2組治療前后LVEF、LVFS、LVEDD、NT-proBNP比較（x±s）

本研究應(yīng)用益氣活血中藥干預(yù)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者。結(jié)果表明，應(yīng)用益氣活血中藥后可改善患者的心衰癥狀，較對照組能更明顯地提高患者的Killip分級，降低NT-proBNP。其可能的機制為加強心肌收縮、降低心肌耗氧。在治療2周時治療組和對照組LVEF、LVFS、LVEDD均有改善，但兩者之間無統(tǒng)計學(xué)意義，而在治療8周后則差異顯著，說明益氣活血中藥可能對心室晚期重構(gòu)作用更明顯。其機制可能為改善冠脈微循環(huán)，促進冠脈側(cè)枝循環(huán)形成，改善心肌缺血。本研究所使用益氣活血方為補陽還五湯加減而成。方中君藥為黃芪，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀祛絡(luò)通，現(xiàn)代研究證實黃芪及其有效成分可能通過影響鈣調(diào)機制相關(guān)物質(zhì)的含量或功能，從而增加心肌收縮力，改善心功能衰竭[19]；茯苓健脾益氣，當歸活血通絡(luò)而不傷血，用為臣藥；赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參協(xié)同當歸以活血祛瘀，桂枝溫經(jīng)通脈，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣活血通絡(luò)之功。本研究與續(xù)冬梅等[20]應(yīng)用補陽還五湯觀察對左室功能的影響結(jié)果一致。

益氣活血法治療冠心病的理論基礎(chǔ)是其氣虛血瘀的基本證候，本研究證實益氣活血中藥可改善急性心肌梗死介入術(shù)后患者的心功能。但本研究樣本量偏小，不能完全排除其他因素的影響，需要繼續(xù)累積更大樣本量以進一步證實益氣活血中藥對急性心肌梗死PCI術(shù)后心功能的作用。