趙旭穎，黃育玲，羅 斌

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

風(fēng)濕性多肌痛（Polymyalgia Rheumatica，PMR）是免疫系統(tǒng)疾病中較為少見的一類疾病，由Barber于1957年首先提出。該病多發(fā)于老年人，臨床以近端肌群（肩胛帶肌、骨盆帶肌）和頸肌疼痛、僵硬為主要特征，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。本病病因不明，與年齡、性別相關(guān)，多發(fā)于50歲女性，有家族傾向性[2-3]。PMR因其局部肌肉疼痛，屬中醫(yī) “痹病”學(xué)范疇，然根據(jù)其病變發(fā)生部位又稱之為“肌痹”“肉痹”“周痹”；根據(jù)病邪性質(zhì)又稱之為“濕痹”“著痹”“痛痹”[4-5]。PMR目前治療以糖皮質(zhì)激素為主，且服用周期較長，患者的依從性相對(duì)較差[6]。中醫(yī)藥治療根據(jù)患者的體質(zhì)、病邪、病程等辨證施治，對(duì)于患者臨床不適及炎性指標(biāo)的控制起到了很好的療效，故而更容易被患者接受[7]。本文通過對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的匯總進(jìn)行整理，分析中醫(yī)證型，擬尋找適合于PMR治療的藥用規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中收錄的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。

1.2 篩選 1）進(jìn)入中國知網(wǎng)主頁面，主題項(xiàng)選是“PMR”and“ 中醫(yī)”，點(diǎn)擊全文搜索項(xiàng)，逐一檢索；2）在萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)界面，搜集PMR與中醫(yī)的文獻(xiàn)資料，逐一檢索；3）排除重復(fù)文獻(xiàn)資料。

1.3 數(shù)據(jù)整理 將病例數(shù)、性別、年齡及年齡區(qū)間、證型、使用處方錄入EXCEL表及“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”中進(jìn)行整理。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡分布 根據(jù)文獻(xiàn)，共收錄669例患者。其中男性患者208例，女性患者461例，年齡區(qū)間為45～83歲，男女比例為1:2.2。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)選取 1）1986年Nancy推薦五條PMR診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）1990年美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定的PMR診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)編寫的PMR診療指南。

2.3 證型分布 根據(jù)文獻(xiàn)研究，共有中醫(yī)證型6個(gè)，見表1。

2.4 中藥頻次統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)中藥方劑28個(gè)，共97味藥物進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”，可得到使用頻次在排名前7味，即甘草、當(dāng)歸、羌活、防風(fēng)、川芎、白芍、附子。

表1 PMR中醫(yī)證型分布

2.5 藥對(duì) 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的PMR方劑組方規(guī)律分析應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，設(shè)置相應(yīng)的支持度個(gè)數(shù)，置信度設(shè)置為0.7，得到常用藥對(duì)11個(gè)，包含中藥9味，見表2。常用藥對(duì)的網(wǎng)絡(luò)展示結(jié)果見圖1。

表2 治療PMR方劑中常用藥對(duì)

2.6 基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析 設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為5通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，提取用于新方聚類的3 味藥的核心組合19個(gè)，見表3，點(diǎn)擊“提取組合”，表3中的核心組合進(jìn)一步演化，形成治療PMR的3個(gè)新方，共計(jì)9味藥物組成，見表4～5。新處方的網(wǎng)絡(luò)展示結(jié)果見圖2。

圖1 常用藥對(duì)網(wǎng)絡(luò)

表3 新方聚類的核心組合

表4 用于新方類聚的核心組合

2.7 不良反應(yīng) 文獻(xiàn)[8-13]顯示，常見中藥治療過程中不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)、精神狀態(tài)、循環(huán)系統(tǒng)病變，如惡心、胃腸道不適、肝轉(zhuǎn)氨酶異常，血壓升高、血脂、血糖異常，失眠，其中胃腸道不適更為常見。

表5 基于熵層次治療PMR新組方

圖2 新處方網(wǎng)絡(luò)

3 討論

《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣盛者為行痹；寒氣盛者為痛痹；濕氣盛者為著痹”“所謂痹者，各以其時(shí)重感風(fēng)寒濕之氣也”。風(fēng)善行而數(shù)變，為百病之長，多易攜寒濕之邪為病，故痹之為病多由與風(fēng)寒濕病邪密切相關(guān)。《金匱要略》曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”提出了風(fēng)寒濕邪深入骨骱，出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸受限，抬舉扯痛尤甚。然寒濕之邪容易凝滯血脈，導(dǎo)致關(guān)節(jié)筋骨拘攣收引，病程日長，病情日深，則凝滯之血脈不得舒張，瘀血之勢成矣。故《雜病源流犀燭·諸痹源流》云：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng) 絡(luò)，氣血不行不能隨時(shí)祛散，故久而為痹?！薄堆C論》亦云：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也?！惫识鳳MR在臨床上多見寒濕痹阻及瘀血痹阻證，治當(dāng)散寒祛濕，活血通絡(luò)方有成效。

本研究運(yùn)用EXCEL表及“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”，對(duì)中國知網(wǎng)及萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)中收集整理的病例進(jìn)行匯總，共總結(jié)中醫(yī)證型6個(gè)，中藥處方28首，97味中藥。其中醫(yī)證型提示寒濕痹阻＞瘀血痹阻＞脾腎陽虛＞肝腎陰虛＞氣血不足＞濕熱內(nèi)蘊(yùn)。證型分析顯示：1）寒濕痹阻及瘀血痹阻證型發(fā)病明顯高于其他4證型，與中醫(yī)臨床相吻合；2）就發(fā)病內(nèi)外因而言，外感之邪與內(nèi)傷之邪比例相當(dāng)，但就疾病發(fā)生證型的絕對(duì)數(shù)而言，外因的寒濕之邪與內(nèi)因的瘀血之痹發(fā)病較高；3）就病邪的陰陽屬性而言，實(shí)證類型發(fā)生率明顯高于虛證類型；4）從臟腑病變而言，該疾病的發(fā)生于肝脾腎相關(guān)，其中與腎更為相關(guān)。

根據(jù)中藥使用頻次來看，該疾病常用藥物有當(dāng)歸、川芎、白芍、附子、羌活、防風(fēng)、甘草。其中當(dāng)歸、川芎具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效；附子具有溫陽散寒止痛之能，羌活、防風(fēng)祛風(fēng)散寒，白芍柔肝止痛，甘草調(diào)和藥性。有證據(jù)顯示：當(dāng)歸富含的當(dāng)歸多糖可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，阿魏酸具有抗感染和抗血小板聚集、調(diào)節(jié)免疫等功能[14]。川芎中所含的川芎嗪能夠起到非競爭性抑制鼠背根節(jié)神經(jīng)元ATP激活電流作用，具有較好的鎮(zhèn)痛作用[15]。附子具有強(qiáng)大的抗感染作用，其可抑制甲醛、蛋清等所引起的大鼠足腫脹，還可以抑制毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)，并對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎的形成有效[16]。羌活具有鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫功能、改善血液流變等作用[17]。防風(fēng)具有鎮(zhèn)痛、抗感染作用：小鼠灌服防風(fēng)，能明顯提高痛閾，抑制醋酸引起的扭體反應(yīng)[18]。白芍中所含有的白芍總苷具有抗感染、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激、保肝等作用，可通過多途徑有效抑制自身免疫反應(yīng)，確切療效，且安全、不良反應(yīng)少[19]。甘草的主要生物學(xué)活性物質(zhì)甘草次酸具有抗感染，解毒保肝作用，可以多靶點(diǎn)的抑制炎性細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，增強(qiáng)類固醇激素的活性[20]。以上藥物在PMR治療過程中對(duì)疾病的控制有積極的療效。

根據(jù)熵層次聚類方法形成3個(gè)新的治療PMR的中醫(yī)處方，3首方劑側(cè)重于實(shí)邪所致的關(guān)節(jié)、肌肉痹阻證。1、2兩新組方中紅花、防風(fēng)、地龍三藥相同，以祛風(fēng)解表活血通絡(luò)立法，第1組方中加用知母滋陰降火，適用于伴發(fā)熱證的關(guān)節(jié)痹阻證。第2組方中加用獨(dú)活祛風(fēng)勝濕、散寒止痛，適用于伴發(fā)風(fēng)寒濕之邪為病的痹阻之證。兩方均體現(xiàn)了辨證過程中瘀血之邪參與了疾病的發(fā)病過程。3組方以溫陽散寒為主，適用于寒濕痹阻證型。2、3組方符合寒濕痹阻、瘀血痹阻證型的治療，就PMR證型分布而言，在治療上更為符合臨床。

總之，PMR作為一種少見免疫系統(tǒng)疾病，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等疾病相比，其預(yù)后相對(duì)較好，但對(duì)激素的依賴性較其他疾病更明顯，故而其不良反應(yīng)的關(guān)注度更應(yīng)引起重視。中醫(yī)治療以較小的毒副作用，且治療效果較確切的優(yōu)勢使患者更容易接受。本研究通過對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)的匯總，總結(jié)該疾病常見的中醫(yī)證型及用藥規(guī)律，分析該疾病基本的發(fā)病規(guī)律，為中醫(yī)臨床用藥提供指導(dǎo)，同時(shí)為防治PMR的新藥開發(fā)了提供參考。