孫 鶯，沈維增，陳云霞，陳兆鑫，張海艇

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是指正值經(jīng)期或經(jīng)行前后的女性出現(xiàn)非病理改變引起的周期性小腹部疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥，亦稱為經(jīng)行腹痛。原發(fā)性痛經(jīng)是常見的婦科疾病之一，疼痛是其主要的臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活、工作和學(xué)習(xí)。約有50%的女性受原發(fā)性痛經(jīng)的困擾，其中15%的患者會遭受嚴(yán)重的疼痛[1-3]。由于原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，西醫(yī)并沒有明確的治療方案，僅僅采用對癥治療，非甾體藥物成為治療的一線用藥，而此類藥物可能引起嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)[4-6]。因此，如何有效安全地防治原發(fā)性痛經(jīng)，提高患者生活質(zhì)量，減輕病痛值得探索。鑒于中醫(yī)藥在緩解疼痛方面有較好的療效，本研究目的是通過觀察理氣化瘀湯對氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者療效的影響，探究其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有納入研究的患者均來自于2014月9月－2016年9月本院確診為氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，共計148例，并隨機(jī)分為治療組74例，對照組74例。其中治療組平均年齡（23±3.35）歲，病程（9±5.74）月；對照組平均年齡（24±3.54）歲，病程（10±4.53）月。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：周期性經(jīng)期或經(jīng)行前后下腹部疼痛，伴或不伴有其他的癥狀，婦科檢查及影像學(xué)檢查未見明顯異常，排除器質(zhì)性病變。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年第3版《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]中氣滯血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)行前后小腹脹痛拒按，經(jīng)行不暢，經(jīng)血量少、色紫黯、有血塊，塊下痛減，伴有胸脅、乳房脹痛，舌紫黯，脈弦澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）經(jīng)診斷符合氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡16～35歲女性；3）月經(jīng)周期規(guī)律（28±7）d；4）服用止痛藥患者經(jīng)過2周洗脫期符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；5）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；2）經(jīng)確診有其他器質(zhì)性疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等；3）洗脫期結(jié)束患者未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；4）月經(jīng)周期不規(guī)律者；5）妊娠及哺乳期、年齡不符及嚴(yán)重肝硬化、心腎功能不全者；6）未簽署知情同意書者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組 選取第3版《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]中氣滯血瘀型痛經(jīng)的治療方法。予隔下逐瘀湯（當(dāng)歸9 g，赤芍6 g，桃仁9 g，紅花9 g，川芎6 g，五靈脂6 g，延胡索3 g，枳殼6 g，牡丹皮6 g，香附6 g，烏藥6 g，甘草9 g），月經(jīng)前3 d開始服藥，1劑/d，水煎服400 mL，早晚飯后分服，連續(xù)服用10 d，共服用3個月經(jīng)周期。

1.4.2 治療組 給予理氣化瘀湯（烏藥15 g，延胡索15 g，木香10 g，川芎15 g，香附20 g，鹽茴香10 g，當(dāng)歸15 g，川楝子10 g，丹參15 g，砂仁15 g，炙甘草15 g），月經(jīng)前3 d開始服藥，1劑/d，水煎服400 mL，早晚飯后分服，連續(xù)服用10 d，共服用3個月經(jīng)周期。

1.5 療效評定 1）疼痛視覺模擬評分法（VAS）[9]：在一把10 cm長的標(biāo)尺上指出疼痛程度。0分為無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為較重疼痛；7～9分為嚴(yán)重疼痛；10分為劇痛；2）COX痛經(jīng)癥狀量表[10]：用來評價痛經(jīng)患者癥狀程度及持續(xù)時間，量表包括18個條目（5級計分法），主要通過腹痛程度、持續(xù)時間及COX量表總分對療效進(jìn)行評價；3）安全性檢測：分別于治療前后檢測生化指標(biāo)肝功能（ALT、AST）、腎功能（UREA、Cr）作為用藥安全性評估。

1.6 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件分析，計量分析結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布用組間比較，采用重復(fù)測量方差分析，組間采用配對t檢驗，不符合正太分布的用非參數(shù)檢驗，組間比較用u檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 治療前后VAS評分比較 2組患者治療前VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過3個周期的治療，對照組能改善患者VAS評分（5.37±1.73 vs 7.52±2.23，P＜0.05）；而治療組能更好地改善患者VAS評分（3.83±1.52 vs 5.37±1.73），2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 治療前后2組患者VAS評分比較（x±s）

2.2 2組治療前后COX痛經(jīng)癥狀積分比較 2組患者治療前COX痛經(jīng)癥狀積分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過3個周期的治療，2組均能改善患者腹痛程度、疼痛時間和COX痛經(jīng)癥狀總分（P＜0.05）；同一時間點與對照組比較，治療組能更好地改善患者疼痛時間和COX痛經(jīng)癥狀總分（0.87±0.39 vs 1.32±0.47；6.43±1.56 vs 8.87±1.73，P＜0.05），2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 患者治療前后用藥安全性比較 2組患者治療前后肝功能（ALT、AST）、腎功能（UREA、Cr）值均在正常范圍內(nèi)，經(jīng)過3個周期的治療，其組間差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 2組患者治療前后COX痛經(jīng)癥狀積分比較（x± s ，n = 74）

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)是困擾女性最常見的疾病之一，尤其好發(fā)于未婚女性。常出現(xiàn)下腹部疼痛，經(jīng)期疼痛逐漸加重，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，疼痛可向腰背部、大腿部放射，可伴有肢體酸痛、腰酸、小腹部墜脹感、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11-12]。其病因病機(jī)尚不清楚，可能與內(nèi)分泌異常包括前列腺素、β-內(nèi)啡肽、縮宮素、催產(chǎn)素、雌孕激素、離子含量異常及精神因素有關(guān)[13-14]。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)仍以口服非甾體類抗炎藥作為一線用藥；短效避孕藥可以緩解不同程度育齡期患者疼痛，主要是通過抑制前列腺素合成，減少雌激素生成來緩解疼痛[15]；鈣離子拮抗劑可以通過減少子宮平滑肌鈣離子含量，進(jìn)而緩解痙攣的平滑肌從而起到止痛效果[16]。然而這些治療都有其局限性和不良反應(yīng)。鑒于中醫(yī)藥對疼痛疾病有較好的臨床療效和安全性，因此找到有效安全改善原發(fā)性痛經(jīng)患者臨床癥狀的中醫(yī)藥方法，值得醫(yī)者探索。

原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇，最早見于《諸病源候論》 “婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈……其經(jīng)血虛，受風(fēng)冷，故月水將來之際，氣血受制于風(fēng)冷相擊，故令痛也”，為我們在臨床中治療原發(fā)性痛經(jīng)提供了寶貴的指導(dǎo)意見。氣滯血瘀型痛經(jīng)占中醫(yī)辨證分型主要部分，本型多是由于肝氣郁結(jié)，瘀滯沖任，導(dǎo)致氣血運行不暢，使之“不通則痛”。在月經(jīng)前后，氣血下注沖任，胞脈氣血瘀滯更盛，故腹痛拒按，經(jīng)血量少，經(jīng)色紫黯有塊或伴有胸脅、乳房脹痛。治療上應(yīng)以疏肝理氣、祛瘀止痛為主，擬方中選烏藥、延胡索、木香、川芎、香附、鹽茴香、當(dāng)歸、川楝子、丹參、砂仁、炙甘草11味中藥合而成理氣化瘀湯?！度~氏女科》中有云 “女子以肝先天”，故肝之氣機(jī)運行與胞宮、沖任的氣血運行有著密切的關(guān)系。方中香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛；川楝子助香附疏肝理氣之效更盛；“諸痛癢瘡皆屬于心”，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，兼以清心除煩、以安心神；烏藥、延胡索行氣疏肝、活血調(diào)經(jīng)止痛；木香、砂仁、川芎、當(dāng)歸、鹽茴香行氣活血、溫經(jīng)止痛。11味藥相輔相成，共奏理氣化瘀之功。一般情況患者正值經(jīng)期，小腹開始疼痛，而我們選擇在經(jīng)前3 d開始服用中藥，一方面可以加快藥物的起效時間，有效緩解疼痛，另一方面經(jīng)期機(jī)體氣血劇烈變化，此時當(dāng)以化瘀止痛、調(diào)節(jié)氣血為主，宜服用湯藥。湯者，蕩也，此時服用湯藥可增強(qiáng)正氣，易于蕩滌胞宮內(nèi)邪氣，促進(jìn)邪氣外排，達(dá)到減輕疼痛的目的。

本研究納入148例原發(fā)性痛經(jīng)患者，觀察理氣化瘀湯對氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效及安全性的影響。結(jié)果表明，治療前原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛嚴(yán)重（7.37±2.09），經(jīng)過3個月經(jīng)周期的治療，服用理氣化瘀湯的患者疼痛情況（3.83±1.52）得到較好的改善，多數(shù)患者疼痛輕微或可以忍受。為了進(jìn)一步明確理氣化瘀湯的有效性，我們又評價了治療前后患者COX痛經(jīng)癥狀評分，從疼痛時間、疼痛程度上比較，經(jīng)過服用理氣化瘀湯的患者得到更好的改善，有效緩解了患者的臨床癥狀。本病多發(fā)生于青年未孕女性，為了明確用藥的安全性，我們評估了患者治療前后肝功能（ALT、AST）、腎功能（UREA、Cr）。結(jié)果表明，理氣化瘀湯在患者用藥3個月經(jīng)周期后對肝功能、腎功能無明顯不良影響，有較好的臨床用藥安全性。

表3 2組治療前后用藥安全性比較（x± s ，n = 74）

治療組方中有效成分是從多靶點、多層面、多方向，整體調(diào)控機(jī)體，作用到病患之處，達(dá)到防病治病的作用。有研究表明，延胡索乙素對慢性疼痛有較好的鎮(zhèn)痛作用，能顯著性提高機(jī)體痛閾值，這可能與提高 AEA、2-AG的含量和抑制海馬內(nèi)FAAH蛋白有關(guān)[17]。烏藥生物堿能明顯提高機(jī)體痛閾潛伏期，并能在0.5 h內(nèi)起到鎮(zhèn)痛作用，這一效果優(yōu)于阿司匹林，具有較好的鎮(zhèn)痛作用[18]。川芎中有38個活性成分，其中大部分具有口服生物利用度，而其中主要的16個生物活性可以通過CGRP、NOS、p38等18個相關(guān)靶蛋白來抑制神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，降低疼痛的超敏化，從而起到鎮(zhèn)痛作用[19]。我們推測理氣化瘀湯可能是通過有效中藥成分來調(diào)控影響疼痛的相關(guān)指標(biāo)及神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而發(fā)揮緩解疼痛的作用[20-21]?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)理氣化瘀湯對氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者有一定的臨床療效及安全性，具有研究價值，可以進(jìn)一步探究兩者之間的作用機(jī)制。