張婷婷，何茜冬，葉云，唐妍

(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院生殖中心，廣東 中山 528400)

0 引言

在控制性促排卵（COS）周期，卵泡發(fā)育成熟前血漿孕激素水平提前升高的現(xiàn)象被命名為“未成熟卵泡提前黃素化”（PL）。PL可發(fā)生在LH水平升高的黃素化環(huán)境或低LH水平的非黃素化環(huán)境，其具體機(jī)制未明，但因其可能干擾子宮內(nèi)膜的形態(tài)和容受性影響胚胎種植而受到學(xué)者的關(guān)注。由于PL在誘發(fā)排卵周期（IO）研究較少，本文旨在了解IO周期PL的發(fā)生及使用不同促排卵藥物與其發(fā)生的相關(guān)性，并進(jìn)一步了解對(duì)妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 本研究設(shè)計(jì)為三組，克羅米酚組、來曲唑組、自然周期組?？肆_米酚組與來曲唑（LE）組納入PCOS患者，因排卵障礙致不孕。自然周期組患者無排卵障礙，因男方因素所致不孕。PCOS患者根據(jù)具體情況決定使用克羅米酚或來曲唑促排卵，因促排失敗需輔助其它促排藥物的患者排除在外。

1.2 PCOS兩組患者排除妊娠，于月經(jīng)來潮第5天促排卵，并于促排后第5天起每日經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑＞=16mm，抽血監(jiān)測(cè)血漿孕激素、雌二醇水平，雌二水平E2＞400pg/mL時(shí)予HCG6000IU肌注，自然周期組患者于主導(dǎo)卵泡直徑＞=16mm時(shí)開始抽血檢測(cè)血漿孕激素、雌二醇水平至排卵后。

1.3 目前PL定義中界定孕激素升高的數(shù)值尚無統(tǒng)一，本文選取文獻(xiàn)中多采用的HCG扳機(jī)日P＞1ng/L作為定義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊采用獨(dú)立樣本非參數(shù)wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，根據(jù)情況應(yīng)用Pearson χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 促排卵周期兩組基本資料比較

兩組PCOS患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PCOS患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)比較

2.2 促排卵藥物組PL的發(fā)生率低于自然周期組，HCG日卵泡發(fā)育成熟的雌二醇水平及大于18mm的卵泡數(shù)高于自然周期組，雌二醇水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；克羅米酚組PL發(fā)生率、HCG日雌二醇水平及大于18mm的卵泡數(shù)均略高于來曲咗組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HCG日子宮內(nèi)膜厚度，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠率方面，促排卵周期組均高于自然周期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組PCOS患者孕激素、內(nèi)膜、卵泡數(shù)值

3 討論

早在1991年，Check對(duì)內(nèi)分泌正常的不孕女性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PL可發(fā)生在自然周期，多與早發(fā)的LH峰有關(guān)，發(fā)生率約為13%，與本試驗(yàn)自然周期PL的發(fā)生率12%相近。PL定義中界定P升高的值尚無統(tǒng)一，不同的實(shí)驗(yàn)設(shè)備和條件存在檢測(cè)差異，多數(shù)學(xué)者及文獻(xiàn)通過預(yù)實(shí)驗(yàn)將HCG日孕激素水平大于1ng/mL為PL的定義，本文也以此定義。

本文對(duì)需行促排卵+IUI的PCOS患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)促排卵藥物組PL的發(fā)生率均低于自然周期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Check發(fā)現(xiàn)自然周期中PL現(xiàn)象的存在，且證實(shí)該現(xiàn)象可在接下來的周期中通過促排卵藥物改善，與本試驗(yàn)得出的促排卵組PL發(fā)生低于自然周期組結(jié)論相符，在未使用GnRH類似物周期，PL發(fā)生可能與hCG扳機(jī)日之前自發(fā)出現(xiàn)的LH峰有關(guān)，但具體機(jī)制不詳。

本文還得出，克羅米酚組PL發(fā)生率略高于來曲咗組，克羅米酚組卵泡發(fā)育成熟的雌二醇水平及大于18mm的卵泡數(shù)略高于來曲咗組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在使用GnRH降調(diào)的COS周期，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為hCG扳機(jī)日血漿P水平與卵巢反應(yīng)的強(qiáng)度（＞14mm卵泡數(shù)、hCG扳機(jī)日E2水平及獲卵數(shù)）有關(guān)，卵巢刺激越強(qiáng)，PL的發(fā)生率越高。本實(shí)驗(yàn)中克羅米酚組HCG扳機(jī)日雌二醇水平及大于18mm卵泡數(shù)高于來曲咗組，提示卵巢對(duì)其作用的反應(yīng)較強(qiáng)，但是在OI周期，PL發(fā)生否與卵巢刺激相關(guān)尚不確定。

從本文所得的數(shù)據(jù)來看，HCG扳機(jī)日雌二醇水平、大于18mm卵泡數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度方面，兩促排卵藥物組之間無明顯差異，但促排卵組雌二醇水平、PL的發(fā)生率均高于自然周期組。這一結(jié)論除了與目前已經(jīng)公認(rèn)的促排卵周期可以提高卵泡發(fā)育質(zhì)量、增加成熟卵泡數(shù)來提高妊娠率外，本實(shí)驗(yàn)也從卵泡提前黃素化的角度對(duì)促排卵藥物提高妊娠率進(jìn)行支持。自然周期存在一定比例PL的發(fā)生，對(duì)于無排卵障礙可行自然周期助孕的患者，若嘗試自然周期未孕，可盡快選擇促排卵周期助孕，而有促排卵指征的不孕患者，在口服促排卵藥物選擇中，克羅米酚與來曲咗未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異。