陳衛(wèi)中 王乃潮 湯鵬 唐衛(wèi)

UPJ梗阻是臨床常見尿路梗阻性疾病，由于梗阻妨礙了尿液從腎盂順利排入輸尿管，故易引起腎積水，久之會導致腎實質萎縮及功能受損，因此，臨床多行手術治療以解除梗阻，保護腎功能[1]。近年來，隨著內鏡技術的研發(fā)和使用，微創(chuàng)手術治療UPJ梗阻得到推廣。文章現(xiàn)以2014年3月—2018年2月我院16例PUJ梗阻患者為例，分析探討腹腔鏡輔助小切口腎盂成形術的臨床應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2018年2月我院收治的16例UPJ梗阻患者作為研究對象。全部患者經(jīng)臨床綜合檢查均明確診斷，具備腹腔鏡手術指征，簽署知情同意書，排除手術禁忌證、臨床資料不全者。入選病例中，男8例，女8例，年齡30個月～26歲，平均（15.7±6.1）歲；左側病變10例，右側病變6例；腎積水輕度8例，中度4例，重度4例。

1.2 方法

全部患者均以腹腔鏡輔助小切口腎盂成形術進行治療。

（1）術前準備：完善必要檢查，詢問患者既往史，明確指征，排除禁忌證；術前一天常規(guī)腸道準備及備皮處理。

（2）手術過程：手術采取后腹膜途徑，患者氣管插管，全身麻醉，預先插入導尿管并夾閉，術中健側臥位。手術采用三孔法，常規(guī)建立人工氣腹，觀察孔置入腹腔鏡，操作孔置入手術器械。為方便術中分離，防止全腹腔鏡下操作引起損傷，術中以手助腹腔鏡輔助進行操作，患側腹壁適當位置做長度適合術者手置入的切口，一般6～7 cm。將手助器內套經(jīng)切口置入腹腔，非優(yōu)勢手（一般為左手）經(jīng)環(huán)口伸入腹腔，旋緊環(huán)口，建立手臂進出腹腔的密閉通道，重新建立氣腹。內鏡直視下打開背側腰大肌旁脂肪和筋膜，分離腎周脂肪囊及下極，游離輸尿管，向上分離至積水腎盂，找到UPJ段梗阻部位并予以切除；縱行切開輸尿管，切除多余腎盂，調整腎盂位置使之呈喇叭狀，輸尿管近端修剪成魚口狀，以可吸收線間斷吻合腎盂和輸尿管后壁，放入F6雙J管，同法縫合前壁；創(chuàng)面充分止血，局部清潔沖洗，確認無出血、尿漏后，消氣腹，留置腎周引流管，退出器械，清點無誤后，逐一縫合腹壁切口，術畢。

（3）術后處理：術后抗炎1～3天，酌情預防性應用抗生素，觀察后腹膜引流量＜10 ml時拔出腎周引流管，8～10天拆除縫線，6～8周后膀胱鏡下取出雙J管。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、腎周引流量、置管時間、術后住院天數(shù)等基本治療指標，評價手術療效及安全性。目前，臨床尚無UPJ療效統(tǒng)一評價標準，本研究參照文獻標準[2]，從臨床癥狀、影像學檢查、肝功能指標尿素氮（BUN）和肌酐（SCr）評價手術療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本手術指標

全部患者腹腔鏡手術均成功，無中轉開腹病例。手術時間55～90 min，平均（68.2±5.7）min；術中出血量10～35 ml，平均（22.6±5.4）ml；腎周引流量20～50 ml，平均（34.7±6.1）ml；置管時間3～5天，平均（3.4±0.5）天；術后住院時間4～7天，平均（5.5±0.7）天。

2.2 療效評價

術后隨訪2個月～3年。末次隨訪，患者腰腹疼痛癥狀均消失或顯著改善，超聲示腎積水消失或顯著減輕，腎盂、輸尿管引流通暢，無梗阻再發(fā)，治療后BUN、SCr較治療前顯著降低，恢復至正常水，見表1 ，治療有效率100%。

表1 患者治療前后腎功能指標比較（±s）

表1 患者治療前后腎功能指標比較（±s）

BUN（mmol/L） SCr（mmol/L）治療前 13.7±2.6 147.9±28.1治療后 5.5±1.8 87.5±16.3 t值 4.027 9.711 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 安全性評價

患者術后未見感染、出血、漏尿、超聲復查無吻合口狹窄病例，并發(fā)癥發(fā)生率0%。

3 討論

腎盂輸尿管離斷成形術是臨床治療UPJ梗阻的標準術式[3]，能有效解除梗阻，恢復腎盂-輸尿管排尿通暢，改善臨床癥狀，緩解腎積水，緩解腎功能[4]。既往，臨床應用該術采用開放式手術方法，操作相對簡單，遠期成功率超95%[5]，效果確切，但術中需于腰部做15 cm左右切口，創(chuàng)傷大、出血多，患者并發(fā)癥發(fā)生風險高，住院時間長，術后恢復慢、痛苦多、切口美觀度差[6]。

近年來，隨著內鏡技術的應用，腔內手術治療UPJ梗阻得到推廣，而且隨著腔內手術器械及方法的改進，腔內手術成功率不斷提高，目前已接近開放手術效果[7]。本次臨床研究以腹腔鏡輔助小切口腎盂成形術治療PUJ梗阻，該術為最常用的PUJ梗阻腔內手術技術[8]，屬微創(chuàng)治療，與傳統(tǒng)開放性手術相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后恢復快、可早期下床、痛苦小、住院時間少、美觀度高的技術優(yōu)勢[9]。

本研究選擇經(jīng)腹膜后途徑予以腹腔鏡輔助治療，雖然操作空間較狹窄，但無需切開腹膜，對腹腔臟器干擾少，也不易出現(xiàn)臟器損傷、尿液污染腹腔等問題，故安全性更高，利于患者術后腸蠕動恢復[10]。研究結果顯示，患者腹腔鏡手術成功率100%，術后腰腹疼痛、腎積水癥狀均消失或顯著改善，治療有效率100%，未見感染、出血、漏尿、吻合口狹窄等相關并發(fā)癥，與文獻報道的手術成功率（100.0%）一致[11]。但值得注意的是，受腹膜后間隙小、輸尿管管腔細等因素影響，腹腔鏡下輸尿管裁剪和腎盂輸尿管吻合操作較為困難，故手術時間較長，且術后易發(fā)生尿漏、吻合口再狹窄等，因此，對術者的腹腔鏡操作水平要求較高，學習曲線也較長，在一定程度上限制了該術的推廣[12]。

綜上所述，腹腔鏡輔助小切口腎盂成形術治療UPJ梗阻效果確切，安全可靠。