李姍姍 鐘林濤 周鈺 李海濱 肖久慶 王修林

醫(yī)患關(guān)系是指在臨床診療過程中患者、醫(yī)師、護士之間形成和建立起來的人際關(guān)系[1]。醫(yī)患之間的關(guān)系應(yīng)是相互尊重、理解、信任和積極配合的。隨著近年來醫(yī)患糾紛發(fā)生率的逐年上升，各類傷醫(yī)惡性事件不絕于耳，醫(yī)務(wù)人員的工作狀態(tài)如履薄冰、如臨深淵。與以往相比，當前醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)矛盾沖突激烈、索賠數(shù)額高，處理難度大等特點，尤其是“職業(yè)醫(yī)鬧”的非理性維權(quán)[2]，嚴重影響了醫(yī)院的形象和正常的診療秩序。醫(yī)患關(guān)系緊張已成為一個不可忽視的社會問題，已經(jīng)對醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和整個社會的就醫(yī)環(huán)境產(chǎn)生了極大影響，甚至對社會的和諧發(fā)展與穩(wěn)定產(chǎn)生危害[3]。這與個別醫(yī)務(wù)人員的不自律、醫(yī)療行業(yè)法制化進程滯后以及輿論的非客觀宣傳有著密切的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年6—8月，以某公立醫(yī)院醫(yī)護人員為調(diào)查對象，通過分層抽樣的方法進行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷280份，回收有效問卷269份，有效回答率為96.07%。

1.2 研究方法

通過文獻研究明確近年來醫(yī)患關(guān)系面臨的主要問題及解決對策，制定了此次調(diào)查問卷。問卷包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻、工作關(guān)系、職稱等基本信息，問卷有9個條目，涉及法律、輿論、信任關(guān)系等多個方面。采用Likert 5級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData3.1對數(shù)據(jù)進行雙錄入，使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用數(shù)據(jù)描述性分析、方差分析和相關(guān)分析等方法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中，醫(yī)生104人，護士165人；女性77.5%，男性22.5%；40歲以下人員占82.3%；大專及以下39.4%，本科31.3%，碩士25.9%，博士3.5%；初級職稱占64.6%，中級職稱31.5%，副高及以上3.7%；在編人員56.1%，派遣人員占40.9%。

2.2 量表效度與信度分析

進行量表信度檢驗（Cronbach ɑ值為0.924）和效度檢驗（KMO值為0.894），結(jié)果表明量表具有較高的效度和信度。

2.3 醫(yī)生和護士各條目均值比較

在9個條目中，醫(yī)生和護士在“職業(yè)風(fēng)險、信任危機、患者期望”三個條目對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他條目對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上三個條目醫(yī)生得分均高于護士，其主要原因可能是患者就醫(yī)首先接觸到醫(yī)生，并且患者對醫(yī)生的期望值高，醫(yī)生的感受更明顯（見表1）。

表1 醫(yī)護人員醫(yī)患認知條目評分的比較

2.4 改善醫(yī)患關(guān)系各項措施得分情況

得分呈正態(tài)分布。得分越高表明醫(yī)務(wù)人員越認可該條目，表2顯示，得分最高的前三位的分別是“和諧的醫(yī)患關(guān)系需要完善的法律保障”“政府應(yīng)完善醫(yī)療糾紛賠償處理機制”“新聞媒體對醫(yī)療糾紛案例的客觀評論”（見表2）。

表2 醫(yī)護人員對改善醫(yī)患關(guān)系各項措施的認可情況排序

2.5 基于信任危機提出的醫(yī)患關(guān)系改善各項對策的相關(guān)分析

以醫(yī)患間信任危機為參照，對各條目得分進行相關(guān)分析，按照Pearson相關(guān)系數(shù)從大到小的順序?qū)?個條目進行排序：V1.醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險很大（0.704）＞V2.患者對醫(yī)生的期望或要求過高（0.692）＞V7.政府應(yīng)完善醫(yī)療糾紛的賠償處理機制（0.559）＞V9.和諧的醫(yī)患關(guān)系需要完善的法律來保障（0.518）＞V6.加強醫(yī)務(wù)人員法律知識培訓(xùn)十分必要＞V8.新聞媒體應(yīng)對醫(yī)療糾紛案例給予客觀的評論（0.457）＞V5.醫(yī)患雙方有效的溝通有利于緩解雙方矛盾（0.440）＞V4.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可有效避免醫(yī)療糾紛（0.205）。因此，8個條目均與醫(yī)患間存在信任危機條目相關(guān)（見表3）。

3 討論

3.1 加強培訓(xùn)，提高醫(yī)患之間的溝通效率，探討建立醫(yī)患互動關(guān)系

本研究中，醫(yī)護人員認為有效的醫(yī)患溝通有利于緩解雙方矛盾。醫(yī)生群體身份特殊，在整個醫(yī)療過程中的參與度相比護理、醫(yī)技等群體更加直接、深入。醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)護人員特別是醫(yī)生群體溝通意識和技巧培訓(xùn)，使溝通意識深入人心。研究表明，患者的互動模式在醫(yī)療活動中非常關(guān)鍵[4]。林文斌等[5]在探討建立門診醫(yī)患互動診療新模式時提出醫(yī)患互動應(yīng)該建立更為健康和平等的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生如果能夠根據(jù)患者的實際病情，充分考慮個體差異，尊重患者的知情權(quán)和自主選擇權(quán)，充分互動，有助于取得患者的信任、理解，共同抗擊疾患。

3.2 加強患者期望值管理，提高患者滿意度，有效降低醫(yī)患糾紛

患者滿意度與就醫(yī)體驗正相關(guān)，與患者期望值成相對反比，即患者期望值過高，就容易導(dǎo)致較低的滿意度，進而有可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛?；颊咂谕倒芾?，是通過對患者期望值的管理和控制，使患者的期望值趨于合理。做好期望值管理的關(guān)鍵是診療機構(gòu)對患者期望值的合理引導(dǎo)和有效干預(yù)[6]。醫(yī)務(wù)人員要及時了解患者的各種期望，找到哪些是可以控制的，并加以干預(yù)。對于那些無法實現(xiàn)的、不可控制的期望，要如實相告，加以引導(dǎo)，使患者的期望值處于合理的范圍內(nèi)，贏得到患者的理解和配合，提高滿意度，防止醫(yī)患糾紛發(fā)生。

3.3 推進醫(yī)療行業(yè)法治進程，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益

我國衛(wèi)生法制尚不健全，患者維權(quán)意識不斷增強，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈上升趨勢[7]。由于目前通過法律途徑維權(quán)成本較高，大部分患者采取上訪、鬧訪、纏訪，甚至借助“醫(yī)鬧”來解決，各類惡性傷醫(yī)事件頻繁發(fā)生。其原因之一在于法制建設(shè)滯后，醫(yī)事法律缺失[8]，患者維權(quán)渠道不暢[9]。因此，應(yīng)進一步推進醫(yī)療糾紛處理的法律化進程，制定專項法律，必要時借鑒國外成功的經(jīng)驗，更好地保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。

3.4 完善糾紛處理機制，拓展快速化解途徑

政府要發(fā)揮監(jiān)管職能，探索糾紛案件及時、客觀、公正處理的有效途徑。如醫(yī)療機構(gòu)主管部門對公立醫(yī)院的糾紛化解率進行考核，明確醫(yī)院處理權(quán)限，拓寬信訪處理途徑，引導(dǎo)醫(yī)院及時處理糾紛。有些醫(yī)療糾紛長期得不到解決，排除當事人惡意索賠，追求非法利益因素，很大程度上是由于現(xiàn)有的糾紛處理機制不能發(fā)揮作用。北京市醫(yī)院管理局將醫(yī)療糾紛化解率納入對醫(yī)院績效考核體系，并明確指出患方索賠金額1萬元以下的可通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；1萬元以上的糾紛通過人民調(diào)解委員會調(diào)解或法院訴訟方式解決。在日本，通過司法訴訟解決的糾紛僅僅占嚴重醫(yī)療糾紛的1/30[10]。衛(wèi)生行業(yè)主管部門的引導(dǎo)和監(jiān)督有利于糾紛的化解，引起醫(yī)院的重視，提高醫(yī)療糾紛化解率，有效避免糾紛積案。

表3 醫(yī)患信任危機相關(guān)性分析（n=269）

3.5 規(guī)范新聞媒體行為，傳遞社會正能量

本研究結(jié)果表明，醫(yī)護人員認為媒體對糾紛事件的客觀報道是影響醫(yī)患信任危機的主要因素之一。媒體作為社會輿論監(jiān)督工具有著較大的社會影響力，應(yīng)嚴格遵循職業(yè)道德規(guī)范，以客觀、公正、負責的態(tài)度對醫(yī)療糾紛事件進行宣傳報道。有些媒體對相關(guān)醫(yī)療報道以偏概全，為了一己私利，大肆渲染炒作錯誤的、局限的負面報道，這些報道使原本緊張的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系更加惡化[11]。因此，新聞媒體的主管部門要規(guī)范各類媒體的行為，建立個人責任追究制，堅決抵制虛假宣傳、惡意報道，在深入調(diào)查研究的前提之下，保證其真實性、客觀性，在宣傳醫(yī)患正能量、營造良好醫(yī)療輿論氛圍中發(fā)揮應(yīng)有的作用[12]，共同促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。