武曉靜，丹?？?，孫麗，許彩娜，薛紅元

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）為臨床較為常見的腫瘤，其惡性程度及病死率較高[1]。ICC主要起源于二級(jí)膽管及其分支上皮的腺癌，約占肝臟原發(fā)惡性腫瘤的10%～15%，病因尚未清楚[2-4]。近年來，B超、CT和MRI診斷技術(shù)正被常規(guī)應(yīng)用于ICC的診斷[5，6]。本研究分析了ICC患者超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）的表現(xiàn)特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月～2016年8月在我院接受治療的ICC患者64例，男38例，女26例；年齡為36～75歲，平均年齡為（51.5±5.4）歲。按照原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）[7]確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，在64例患者中，62例經(jīng)手術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)，2例患者經(jīng)穿刺活檢證實(shí)。排除腎功能不全或存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、存在嚴(yán)重的凝血功能障礙或存在門靜脈主干癌栓患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者簽署知情同意書。

1.2 腹部檢查 所有受試者接受常規(guī)CT、彩色多普勒超聲和MRI檢查，觀察并及時(shí)記錄患者肝內(nèi)病灶的個(gè)數(shù)、位置、回聲和邊界等數(shù)據(jù)。在行超聲造影檢查時(shí)，使用飛利浦iU22（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司）或東芝Aplio500（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）彩色多普勒超聲診斷儀，選取合適的病灶后，將SonoVue超聲造影劑（博萊科集團(tuán)公司）2.4 ml緩慢注入，啟動(dòng)造影程序，觀察病灶動(dòng)脈期、門脈期、延遲期的增強(qiáng)表現(xiàn)（腫塊增強(qiáng)起始時(shí)間、達(dá)峰和消退時(shí)間、增強(qiáng)方式和增強(qiáng)程度），檢查時(shí)間持續(xù)5～10 min。其中5例患者因第一次造影未觀察到滿意的圖像，在間隔15 min后重新進(jìn)行了第二次造影。全程錄像并存盤。檢查完畢后，由兩名副主任醫(yī)師進(jìn)行分析并做出相應(yīng)的判斷，將超聲及造影診斷與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查情況 64例患者存在64個(gè)肝內(nèi)病灶，其中46例（71.9%）患者的病灶邊界較為模糊，18例（28.1%）患者的病灶邊界較為清晰。56例（87.5%）患者的病灶呈低回聲，術(shù)后組織病理學(xué)檢查表現(xiàn)為中或低分化，8例（12.5%）患者的病灶也呈低回聲，但術(shù)后病理學(xué)檢查提示癌細(xì)胞為高分化；彩色多普勒超聲檢查顯示，64例患者腫瘤病灶表現(xiàn)為少血供 26例（40.6%），無血供 38例（59.4%）；2例（3.1%）患者存在肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石，16例（25.0%）患者存在腸系膜淋巴結(jié)腫大，3例（4.7%）患者合并肝硬化，13例（20.3%）患者存在門靜脈癌栓。

2.2 超聲造影表現(xiàn)特征 在64例患者中，33例（51.6%）ICC患者病灶表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)向內(nèi)充填，10例（15.6%）表現(xiàn)為整體條片狀高增強(qiáng)，21例（32.8%）表現(xiàn)為無強(qiáng)化；在門脈期，11個(gè)（17.2%）病灶可見造影劑灌注未消退，53個(gè)（82.8%）病灶未見造影劑灌注；延遲期均未見造影劑存留。

2.3 超聲造影與常規(guī)CT和MRI主要特征比較 超聲造影顯示病灶范圍較大、不規(guī)則，無包膜樣結(jié)構(gòu)（圖1），而常規(guī)CT檢查則形態(tài)較為規(guī)則（圖2）；MRI平掃T1WI呈混雜低信號(hào)，T2WI呈混雜略高或高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)（圖3）。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)病灶呈現(xiàn)向心性延遲強(qiáng)化?

圖1 腹部超聲造影表現(xiàn) 病灶范圍較大，形態(tài)不規(guī)則，無包膜樣結(jié)構(gòu)

圖2 腹部CT表現(xiàn)ICC形態(tài)較為規(guī)則，有包膜樣結(jié)構(gòu)（箭頭所示）

圖3 腹部MRI表現(xiàn)T1WI顯示病灶內(nèi)存在局限性膽管擴(kuò)張

3 討論

ICC為臨床較為常見的惡性腫瘤之一，系起源于二級(jí)膽管及其分支的上皮腺癌。近年來，ICC患病率呈上升趨勢(shì)[8]。相關(guān)研究表明，ICC的早期臨床表現(xiàn)并不顯著，在臨床上多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤已經(jīng)進(jìn)入中晚期[9，10]，故對(duì)ICC的早期診斷和及時(shí)治療提出了更高的要求。本研究分析了ICC病灶的CEUS表現(xiàn)特征，旨在為臨床診治提供相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。

目前，治療ICC的主要方法為手術(shù)切除治療，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷能夠?yàn)榕R床治療ICC提供指導(dǎo)[11]。在本研究我們發(fā)現(xiàn)，超聲檢查ICC病灶，邊界較為模糊者，占比71.9%，18例患者的病灶邊界較為清晰，占比28.1%；56例患者的病灶呈現(xiàn)低回聲46例（87.5%），術(shù)后組織病理學(xué)檢查表現(xiàn)為中或低分化，另8例（12.5%）低回聲病灶的病理學(xué)表現(xiàn)為高分化。64例病灶表現(xiàn)為少血供或無血供。超聲造影檢查ICC的主要特征為血流信號(hào)少，顯示的病灶邊界較為模糊，原因可能是ICC組織主要為腺管狀結(jié)構(gòu)，多纖維基質(zhì)，當(dāng)病灶的纖維間質(zhì)豐富時(shí)，其在超聲造影上的表現(xiàn)為低回聲[12]。

在本組33例患者，CEUS顯示腫瘤表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)向內(nèi)充填，10例表現(xiàn)為整體條片狀高增強(qiáng)，21例表現(xiàn)為無強(qiáng)化，原因可能是腫瘤內(nèi)部的的纖維間質(zhì)較為豐富，病灶中心的血流量較少，而腫瘤周圍的血流量相對(duì)較多[13]，故會(huì)出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)向內(nèi)充填的形態(tài)。在門脈期，11個(gè)病灶可見少許造影劑灌注殘留，53個(gè)病灶未見造影劑灌注，在延遲期間均未見造影劑殘留。研究表明，腫瘤的惡性分化程度與超聲造影的強(qiáng)化方式存在相應(yīng)關(guān)系。血供少的腫瘤，壞死的組織較多，血供多的腫瘤在造影早期即出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化，也提示腫瘤的惡性程度較高。在超聲造影時(shí)，造影劑灌注能夠達(dá)到血池顯像水平，造影劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散緩慢，故會(huì)出現(xiàn)少許造影劑灌注殘留的情況。