郭萌，楊青，周英，李蔚

本研究比較了增強(qiáng)CT掃描與超聲造影對(duì)肝硬化小結(jié)節(jié)的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月～2016年2月我院收治的肝硬化患者130例，男76例，女54例；年齡57～76歲，平均年齡（63.6±11.7）歲。病灶大小為0.7～2.6 cm，平均（1.6±0.3）cm。均經(jīng)手術(shù)或肝活檢組織病理學(xué)檢查等明確診斷。其中乙型肝炎肝硬化95例，丙型肝炎肝硬化26例，酒精性肝硬化9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的自身免疫性肝病和心、腎功能不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查 使用64排螺旋CT，患者取仰臥位，給予350 mg/ml碘海醇作為對(duì)比劑，經(jīng)肘正中靜脈高壓注射，行動(dòng)脈期（25～35 s）、門脈期（60～70 s）和延遲期（120 s）強(qiáng)化 CT 掃描；使用西門子S2000彩色多普勒超聲成像儀，4D容積探頭，探頭頻率2～5 MHz，選擇最佳切面進(jìn)入超聲造影雙幅灰階模式，經(jīng)患者肘部外周淺靜脈快速注射超聲造影劑SonoVue 2.4 ml，微泡平均直徑為2.5 μm，用生理鹽水溶解凍干粉、震蕩混勻。啟動(dòng)內(nèi)置計(jì)時(shí)器，不間斷實(shí)時(shí)觀察可疑病灶動(dòng)脈期（10～30 s）、門脈期（31～120 s）和延遲期（121～360 s）灌注劑回聲強(qiáng)度變化，記錄動(dòng)態(tài)圖像并儲(chǔ)存，觀察5～8 min。將整個(gè)過(guò)程以動(dòng)態(tài)影像形式存儲(chǔ)于機(jī)器硬盤，由兩名超聲造影醫(yī)師應(yīng)用造影軟件對(duì)造影圖像進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)診斷效能，AUC在05～0.7之間者，診斷價(jià)值低，AUC在0.7～0.9之間者，診斷價(jià)值中等，AUC在0.9以上者，被認(rèn)為診斷價(jià)值較高。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷情況 在本組130例肝硬化患者肝內(nèi)169個(gè)小病灶中，經(jīng)手術(shù)或肝活檢組織病理學(xué)檢查確診為肝癌92例（70.8%），包括115個(gè)病灶。

2.2 增強(qiáng)CT掃描檢查結(jié)果 增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)小肝癌62例，其Kappa值為0.250，診斷準(zhǔn)確率為65.4%（85/130），敏感性為 67.4%（62/92），特異性為 60.5%（23/38），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.5%（62/77），陰性預(yù)測(cè)值 43.4%（23/53，表1）。

2.3 超聲造影檢查結(jié)果 超聲造影檢查診斷小肝癌87例，其Kappa值為0.871，診斷準(zhǔn)確率為94.6%（123/130），敏感性為94.6%（87/92），特異性為94.7%（36/38），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.8%（87/89），陰性預(yù)測(cè)值為 87.8%（36/41，表2）。

表1 增強(qiáng)CT掃描檢查結(jié)果

表2 超聲造影檢查結(jié)果

2.4 兩種檢查的診斷效能比較 增強(qiáng)CT掃描與超聲造影診斷的AUC分別為0.630和0.935，兩者差異顯著（P<0.05，圖1）。

圖1 增強(qiáng)CT掃描與超聲造影診斷小肝癌的ROC曲線

3 討論

臨床上，小肝癌是指直徑小于3 cm的單發(fā)或多發(fā)、表現(xiàn)為膨脹性向外生長(zhǎng)的局灶性小病灶[1-3]，組織學(xué)上大多表現(xiàn)為邊界清楚、有包膜、分化程度較高[4]。目前，判斷肝硬化患者肝內(nèi)局灶性小病灶的性質(zhì)主要依靠無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查。但是，由于小肝癌在疾病早期表現(xiàn)為3～5 mm的微小病灶，70%～90%小肝癌邊緣有包膜[5]，常規(guī)影像學(xué)檢查診斷的敏感性不高，故判斷在肝硬化背景下的肝內(nèi)小結(jié)節(jié)有一定的難度。

常規(guī)超聲和CT等無(wú)創(chuàng)性醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段常用于肝硬化合并小肝癌的臨床診斷[6]，但是小肝癌缺乏典型的特征性表現(xiàn)，CT掃描診斷的靈敏度不夠高，增強(qiáng)掃描存在個(gè)體差異，難以確定峰值到達(dá)和持續(xù)時(shí)間[7]。因此CT掃描可能錯(cuò)過(guò)增強(qiáng)過(guò)程中的一些動(dòng)態(tài)變化特征，容易出現(xiàn)漏診和誤診[8，9]。近年來(lái)，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，從組織微循環(huán)灌注水平研究肝癌病變已成為現(xiàn)實(shí)[10]。

本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率均明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT掃描（P<0.05），超聲造影診斷的AUC明顯大于增強(qiáng)CT掃描（P<0.05），表明超聲造影在肝硬化背景下對(duì)肝內(nèi)直徑小于3 cm病灶的定性診斷價(jià)值較高。由于超聲造影為實(shí)時(shí)成像，可動(dòng)態(tài)觀察造影劑從進(jìn)入肝臟病變到完全消退的完整過(guò)程[11]，更容易捕捉到病灶在造影過(guò)程中一些稍縱即逝的腫瘤微循環(huán)變化，顯示肝腫瘤微血供情況[12,13]，從而提高超聲對(duì)肝癌診斷的敏感性和特異性。增強(qiáng)CT為間歇性掃描，不同病灶增強(qiáng)開(kāi)始及持續(xù)時(shí)間差異很大，因而可能會(huì)遺漏某些特征性的變化。另外，超聲造影使用的造影劑并不進(jìn)入到細(xì)胞外間隙，而是通過(guò)SonoVue產(chǎn)生高強(qiáng)度的非線性諧波信號(hào)，使微泡在血液中維持充足的時(shí)間來(lái)觀察肝臟病灶血供的變化情況，提高人體組織低速血流分布情況以及對(duì)微小血管的顯示率，繼而準(zhǔn)確地獲得了肝內(nèi)局灶性病變微血管的灌注特征，尤其是延遲相的變化情況，避免了增強(qiáng)CT使用非血池對(duì)比劑，對(duì)比劑彌散到組織間隙而導(dǎo)致延遲相相關(guān)信息被忽略的發(fā)生。