黎俊，楊柳，謝俏，臧杰，董麗鳳，李坪

（1.北京市垂楊柳醫(yī)院 消化科，北京 100021；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 消化科，北京 101300）

食管靜脈曲張患者多次內(nèi)鏡下硬化劑治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS），可能會并發(fā)食管狹窄，大部分不影響正常進(jìn)食，少部分患者會出現(xiàn)嚴(yán)重食管狹窄。治療方法主要是探條擴(kuò)張術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)，但是易再次狹窄?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院治療的1例EIS術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重食管狹窄的患者的診治經(jīng)過報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者 女，39歲。因乙肝肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）4次行EIS及栓塞治療，第1次于2012年7月18日進(jìn)行，食管曲張靜脈內(nèi)分點(diǎn)共注射聚桂醇36 ml（圖1），第4次于2013年5月6日進(jìn)行（圖2），既往體健。第4次內(nèi)鏡下治療術(shù)后1.0個(gè)月（2013年6月7日），患者逐漸出現(xiàn)進(jìn)食哽咽，只可進(jìn)流食。胃鏡檢查顯示食管及胃底曲張靜脈基本消失，食管出現(xiàn)排膠潰瘍，食管輕度狹窄，取出膠塊（圖3）。術(shù)后2.0個(gè)月（2013年7月3日）再次復(fù)查胃鏡，食管出現(xiàn)排膠潰瘍伴嚴(yán)重瘢痕狹窄（圖4）?；颊咴诖撕蟮?.5個(gè)月因吞咽困難先后3次行內(nèi)鏡下食管球囊擴(kuò)張術(shù)。于2013年7月18日使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（CRE球囊）擴(kuò)張食管狹窄部位（圖5），但擴(kuò)張術(shù)后仍反復(fù)食管狹窄。

于2013年9月18日行內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)輕度反流、燒心癥狀，予抑酸，促胃動力等治療。食管支架置入術(shù)后15.0個(gè)月（2014年12月31日），患者出現(xiàn)吞咽困難，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)支架口側(cè)端出現(xiàn)狹窄，行第5次球囊擴(kuò)張并取出食管支架（圖6）。支架取出后2.0個(gè)月（2015年2月3日）再次出現(xiàn)食管狹窄繼續(xù)行球囊擴(kuò)張（圖7）。3.0個(gè)月后（2015年5月18）患者再次出現(xiàn)食管狹窄，考慮球囊擴(kuò)張等效果不佳，先后2次用IT刀行內(nèi)鏡下放射狀切開（endoscopic radial incision，ERI），松解疤痕（圖8）?；颊咄萄世щy癥狀逐漸緩解，能進(jìn)食固體食物，隨訪未再出現(xiàn)吞咽困難癥狀。

圖1 第1次EIS治療（2012-07-18）Fig.1 The first time EIS（2012-07-18）

圖2 第4次EIS治療（2013-05-06）Fig.2 The 4th time EIS（2013-05-06）

圖3 4次行EIS術(shù)后1.0個(gè)月出現(xiàn)食管狹窄（2013-06-07）Fig.3 Esophageal stricture occurred 1.0 month later after 4 times EIS （2013-06-07）

圖4 4次行EIS術(shù)后2.0個(gè)月內(nèi)鏡下表現(xiàn)（2013-07-03）Fig.4 The Endoscopic performance 2.0 months later after 4 times EIS（2013-07-03）

圖5 使用CRE球囊擴(kuò)張食管狹窄部位（2013-07-18）Fig.5 Used the CRE balloon to expand the stenosis of the esophagus （2013-07-18）

圖6 食管支架置入術(shù)后15.0個(gè)月行第5次球囊擴(kuò)張并取出食管支架（2014-12-31）Fig.6 After 15.0 months expanded the stenosis of the esophagus used the CRE balloon successfully removed the esophageal stent（2014-12-31）

圖7 食管支架拔除后2.0個(gè)月再次出現(xiàn)狹窄并行第6次球囊擴(kuò)張（2015-02-03）Fig.7 Stenosis occurred again in 2.0 months after the removal of esophageal stentsand expanded the stenosis for the sixth times（2015-02-03）

圖8 行內(nèi)鏡下放射狀切開（2015-05-18）Fig.8 Images of ERI（2015-05-18）

2 討論

內(nèi)鏡下治療EVB的目的是控制致死性的急性出血或使曲張靜脈消失或減輕，防止其再出血。主要治療方法有EIS、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）、內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療及內(nèi)科治療等[1]。李坪[2]對369例食道胃底靜脈曲張患者的內(nèi)科及內(nèi)鏡下治療效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科保守治療，再出血率和病死率均高于內(nèi)鏡下治療組。筆者主要采用的是內(nèi)鏡下硬化劑及組織粘合劑注射治療。硬化劑使用聚桂醇（天宇制藥，規(guī)格10.0 ml），組織膠使用的是醫(yī)用膠（貝朗，規(guī)格0.5 ml）。注射針采用波士頓科學(xué)23 G一次性注射針，其內(nèi)外鞘透明度高，穿刺入靜脈內(nèi)能看到血液回流，有利于幫助判斷注射是否準(zhǔn)確。傳統(tǒng)胃底靜脈曲張栓塞術(shù)采用碘油+組織膠+碘油的“三明治”方法，該方法碘油異位栓塞發(fā)生率高。筆者采用的是李坪[3]創(chuàng)新的液體（硬化劑或生理鹽水）+組織膠+1.0 ml空氣+3.0 ml液體（硬化劑或生理鹽水）的“四明治法”注射法。

EIS用于治療食管靜脈曲張破裂出血，其治療機(jī)制為硬化劑注射入靜脈后破壞血管內(nèi)皮，引起白細(xì)胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，纖維母細(xì)胞增生，1周左右發(fā)生組織壞死形成潰瘍，10～14 d出現(xiàn)肉芽組織，3或4周發(fā)生纖維化，血管閉塞[4]。故此患者EIS術(shù)后1個(gè)月左右逐漸出現(xiàn)食管狹窄，與硬化劑注射3或4周后發(fā)生組織纖維化的治療機(jī)制相符合。

EIS常見并發(fā)癥有食管狹窄、穿孔、局部潰瘍、出血、縱隔炎癥、肺炎、血性胸腔積液和異位栓塞等。食管狹窄是硬化治療較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，與多次食管硬化治療造成局部組織壞死發(fā)生潰瘍、黏膜修復(fù)后發(fā)生纖維化有關(guān)，發(fā)生率在2.0%～10.0%[5]。大部分發(fā)生食管狹窄的患者不影響進(jìn)食，在筆者的治療過程中，出現(xiàn)影響進(jìn)食的嚴(yán)重食管狹窄的發(fā)生率在1.0%。閆文姬等[6]對32例食管靜脈曲張硬化治療后發(fā)生食管狹窄的患者進(jìn)行相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)狹窄的發(fā)生與硬化劑量及治療總次數(shù)相關(guān)，與年齡、性別、硬化點(diǎn)數(shù)無關(guān)。狹窄發(fā)生部位距門齒距離（37.31±2.15）cm；平均直徑（7.51±1.45）cm；平均硬化治療次數(shù)（4.68±1.68）次；總硬化劑量（105.00±41.32）ml。此例患者食管狹窄位于食管下段，距門齒36.0 cm，共行4次硬化治療，總硬化劑量為100.0 ml，這些與報(bào)導(dǎo)的危險(xiǎn)因素[6]相符合。

治療食管賁門狹窄常用方法包括探條擴(kuò)張術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、激光、微波、氬氣刀、熱極、高頻電刀治療、食管支架置入術(shù)以及外科手術(shù)治療等[7]。臨床最常用、最安全的方法為球囊擴(kuò)張術(shù)、食管覆膜支架置入術(shù)。周輝年等[8]為1例曾因食管靜脈曲張出血行EIS治療的肝硬化患者行肝移植術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)賁門狹窄，3次行賁門球囊擴(kuò)張術(shù)，行食管覆膜支架置入術(shù)，仍發(fā)生狹窄，最終行賁門切除與食管胃吻合術(shù)，術(shù)后徹底治愈。胡柯峰等[9]對24例內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后發(fā)生食管良性狹窄患者行ERI切開瘢痕至淺肌層，所有患者術(shù)后癥狀明顯緩解。張震等[10]為17例食管吻合口良性狹窄患者行ERI，吻合口切開次數(shù)3～6次，平均4次，術(shù)后隨訪9～20個(gè)月（平均15.5個(gè)月），患者吞咽困難與術(shù)后第2天無顯著性差異。莊耘等[11]認(rèn)為ERI治療上消化道良性狹窄是安全有效的，大多數(shù)患者經(jīng)過1或2次ERI后可達(dá)到長期緩解。本研究采取了球囊擴(kuò)張、食管覆膜支架置入，短期效果可，但長期效果均不理想。最終采用IT刀對狹窄部位行ERI，第一次切開5次，第二次切開4次。經(jīng)2次ERI后，隨訪至今（21.0個(gè)月），患者吞咽困難癥狀完全消失，能順暢進(jìn)食等固體食物，且未再出現(xiàn)消化道出血。

綜上所述，多次EIS治療食管靜脈曲張，有發(fā)生食管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但并發(fā)嚴(yán)重食管狹窄的發(fā)生率不高。對于多次硬化劑治療造成的嚴(yán)重食管狹窄，球囊擴(kuò)張術(shù)維持時(shí)間較短，可能在擴(kuò)張術(shù)后2或3個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)狹窄。食管支架維持時(shí)間相對較長，但是有不易取出的風(fēng)險(xiǎn)，使用覆膜支架相對較易于取出。如果支架不易取出時(shí)，可嘗試使用異物鉗夾住支架肛側(cè)回拉取出支架。ERI能直接對狹窄環(huán)進(jìn)行切開，在食管自身肌層的張力作用下達(dá)到擴(kuò)張的目的，效果不錯(cuò)，且費(fèi)用較低，是一種有效的治療方法。近年來，筆者采用李坪[3]提出的內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（endoscopic selective varices devascularization，ESVD），該斷流術(shù)通過精準(zhǔn)的判斷食管胃曲張靜脈的來源及去路血管，進(jìn)行精準(zhǔn)封堵，食管曲張靜脈隨之逐漸塌陷，最終達(dá)到食管胃底靜脈曲張消失的目的。ESVD的方法不僅避免了靜脈旁硬化，還減少食管硬化治療次數(shù)，從而避免食管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。在治療食管胃底靜脈曲張時(shí)，應(yīng)盡可能采用精準(zhǔn)斷流，達(dá)到快速止血、最大程度預(yù)防出血、減少并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)患者長期安全、健康生活的目標(biāo)。