（河北大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

上尿路結石的微創(chuàng)治療方式目前有多種，包括經(jīng)皮腎鏡手術，輸尿管鏡手術以及近年來發(fā)展的輸尿管軟鏡手術。輸尿管軟鏡經(jīng)過人體自然腔道進入腎臟集合系統(tǒng)實施手術，更加符合微創(chuàng)理念而被越來越多的患者所接受，也被臨床醫(yī)生所推崇。隨著軟鏡技術的不斷提高，挑戰(zhàn)的結石體積也越來越大。但是軟鏡工作通道小，配套鈥激光碎石光纖也較細。因此，相對于硬鏡（經(jīng)皮腎鏡或輸尿管硬鏡）而言碎石效率低，手術時間長。目前，臨床上采用的輸尿管軟鏡均為70.0 cm。在女患者應用中因較長的鏡體而操作費力，尤其是手術量較大的醫(yī)院或醫(yī)療中心，醫(yī)生的疲勞度增加，手術效率低。筆者現(xiàn)使用鉑立42.0 cm組合式短軟鏡對40例上尿路結石女患者實施軟鏡手術，效果明顯?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例于本院住院的腎結石或輸尿管上段結石女患者，采用鉑立組合式42.0 cm短軟鏡實施碎石手術。本組年齡30～65歲，平均42歲，結石直徑2.0～3.0 cm，結石位于左側(cè)23例，右側(cè)17例，結石位于腎臟內(nèi)31例，位于輸尿管上段9例，所有患者均經(jīng)CT證實輕度積水或無明顯積水。

1.2 術前準備

患者術前均行血尿常規(guī)、血生化及凝血檢查，行尿路平片及泌尿系統(tǒng)CT成像檢查。位于腎下盞結石行數(shù)字化靜脈腎盂造影檢查，以了解腎盂漏斗角度（infundibulopelvic angle，IPA）情況，存在泌尿系感染患者術前行尿培養(yǎng)及藥敏實驗，選擇敏感抗生素控制感染，待感染控制、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再手術治療。所有患者術前均預留置F5 DJ管兩周。

1.3 手術方法

患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，頭低腳高，常規(guī)消毒，鋪無菌單，連接好光源、攝像、200μm鈥激光光纖及沖洗系統(tǒng)，首先利用輸尿管硬鏡將預留置的DJ管取出，并觀察輸尿管情況和有無合并狹窄等其他病變，輸尿管上段結石推至腎盂內(nèi)，留置斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入Cook F14輸尿管擴張鞘（28.0 cm），達腎盂輸尿管連接部水平，保留外鞘，用42.0 cm F8鉑立組合式輸尿管軟鏡進入腎盂，置入鈥激光光纖將結石擊碎，碎至直徑約1.0～2.0 mm。完畢后檢查各腎盞，以免較大結石殘留，碎石過程完畢后退出輸尿管軟鏡，沿輸尿管擴張鞘置入導絲，小心緩慢退出擴張鞘，沿導絲留置F5輸尿管DJ管。留置F16氣囊尿管，氣囊注水10 ml，手術結束。

2 結果

本組患者均Ⅰ期順利實施手術，手術時間50～60 min，平均55 min，碎石時間25～35 min，平均30 min，術中無明顯出血，視野清晰（圖1）。較傳統(tǒng)70.0 cm軟鏡手術操作舒適度明顯改善（圖2）。術后并發(fā)癥：輕中度發(fā)熱4例，其中1例應用解熱止痛藥物后好轉(zhuǎn)，另3例未給予特殊藥物干預好轉(zhuǎn)，術后疼痛3例，1例給予止痛藥物后好轉(zhuǎn)，另2例未給予藥物干預。術后第1天復查尿路平片了解碎石情況及DJ管位置，尿路平片顯示術后DJ管位置好，結石消失，見圖3。結石清石率95.0%，術后第2天拔出尿管出院。平均住院時間（5.0±1.0）d。術后1個月返院復查，拔出DJ管，隨訪半年，無明顯遠期并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 軟鏡碎石Fig.1 FURS lithotripsy

圖2 術中操作Fig.2 Operation during surgery

圖3 尿路平片所示Fig.3 Images of kidney ureter bladder

3 討論

上尿路結石的發(fā)病率近年有明顯提高趨勢[1]。上尿路結石尤其是輸尿管上段結石和腎結石，治療成本往往較高。因輸尿管上段結石在實施經(jīng)尿道碎石過程中，結石容易逃逸至腎盂內(nèi)。因此，輸尿管上段結石及腎結石目前臨床上多采用經(jīng)皮腎鏡治療方式[2]。

經(jīng)皮腎鏡是治療腎結石的金標準，這已達成共識[3]，尤其是體積較大的腎結石，但隨著人們對微創(chuàng)手術的要求越來越高及輸尿管軟鏡器械的不斷完善，在輸尿管上段結石及腎結石的治療中輸尿管軟鏡的地位逐漸提高，目前技術嫻熟的醫(yī)生應用輸尿管軟鏡手術時已經(jīng)達到了接近無創(chuàng)傷的程度，并且結石部位和大小等相對禁忌證正在縮小。軟鏡因末端靈活彎曲，部分電子鏡末端可兩個自由度彎曲[4]，進入腎內(nèi)各盞容易，并且直徑較細，能夠進入硬鏡進入困難的部位。軟鏡的應用使上尿路結石的治療更加得心應手，并且結石清除率也更加高。因手術入路和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡無沖突，因而兩種手術方式聯(lián)合成為現(xiàn)實并能夠揚長避短，發(fā)揮最佳手術效果，降低手術并發(fā)癥發(fā)生。因輸尿管軟鏡從人體自然腔道進入腎盂、腎盞內(nèi)，產(chǎn)生損傷及并發(fā)癥的概率較經(jīng)皮腎鏡低[5]。術中可操作性強，少有緊急情況發(fā)生，截石位對患者的呼吸及循環(huán)功能影響較俯臥位小，術中有利于麻醉檢測，安全性高，有利于初學者長時間操作。因此，輸尿管軟鏡碎石的學習曲線明顯較經(jīng)皮腎鏡短。部分學者認為有逐步取代經(jīng)皮腎鏡趨勢[6]

軟鏡可分為組合式軟鏡和一體式軟鏡。一體鏡成像清晰，靈活性大，但其缺點是費用高，易磨損，維修費用高，并且不能實施連臺手術。組合式輸尿管軟鏡更好地解決了這些難題。因其結構簡單，費用低，操作通道大，能夠利用較大功率光纖，頭端鑲嵌藍寶石封閉多腔道導管，成像光纖系統(tǒng)不會接觸患者體液，避免交叉感染；符合院感要求；可連臺手術；醫(yī)院成本低，但成像較電子鏡清晰度低。

目前臨床常用的軟鏡規(guī)格均為70.0 cm。單一規(guī)格的軟鏡在男性患者中應用能夠充分發(fā)揮長處。但是在女患者或兒童患者的應用中有所缺陷。因常規(guī)軟鏡的長度問題，在某些患者中容易因軟鏡導入鞘放置過深而導致腎臟損傷和出血，從而導致軟鏡下視野不清晰影響碎石效果。當軟鏡鏡體到位并開始工作后，體外部分較長，同軸性及可操作性均降低，術者操作過程中容易疲勞，長時間工作時效率降低。因此，隨著個體化治療理念的完善，單一規(guī)格手術器械并不能勝任所有情況下的手術。42.0 cm短軟鏡是新應用于臨床的一種軟鏡，因其鏡體短，導入鞘短，外露于體外的“無效鏡體”長度明顯縮短，支撐力及同軸性好，手術操作度改善明顯，以往使用70.0 cm軟鏡處理女患者上尿路結石連臺3例就會出現(xiàn)疲勞感，而應用42.0 cm軟鏡后在5或6例左右才會出現(xiàn)。另因為靈活性及可操作性的改善，使手術時間尤其是碎石時間明顯縮短。

在之前的報道中，預置入輸尿管支架管的作用是負面的，如容易引起泌尿系導管相關性感染[7]。在近來的報道中，輸尿管軟鏡手術之前預置入輸尿管支架管（DJ管）可以擴張輸尿管或使輸尿管變直，因腎盂輸尿管連接部附近輸尿管常存在一定程度的彎曲，將輸尿管擴張或伸直后增加了鏡體的置入[8]。DODDAMANI等[9]也報道了預先放置輸尿管支架管可以移除以前不能夠移除的梗阻結石并增加了軟鏡手術成功率。筆者在手術中觀察到預放置DJ管的輸尿管管腔粗，進鏡順暢，放置鏡體容易。支架管預擴張時間以2周以上為宜，短于2周的支架管預擴張意義不大[10]。

筆者在使用42.0 cm軟鏡手術中的經(jīng)驗：①盡量在視野清晰的提前下維持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，灌注泵注水因水壓大，腎盂內(nèi)壓力大，導致術后膿毒血癥概率增加，并且高壓力會導致腎盂內(nèi)出血，影響手術視野，筆者推薦使用人工推水；②首先用輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，除外輸尿管狹窄、占位等病變，有利于將導絲放置到位；③輸尿管上段結石如無把握原位碎石，建議直接將結石推至腎盂內(nèi)，更換輸尿管軟鏡，因原位碎石時沖洗壓力較大，容易導致腎盂內(nèi)積血，影響軟鏡碎石效果；④放置輸尿管導入鞘（28.0 cm）位置不宜過深，筆者經(jīng)驗是距離尿道口2.0 cm左右，放置過程中宜輕柔，循序漸進，避免一步到位，造成腎盂或輸尿管損傷，影響手術視野；⑤因42.0 cm軟鏡體外部分較短，手術中可能塞至導入鞘中造成回水不暢。因此，應經(jīng)常觀察軟鏡末端和導入鞘回水情況，必要時可置入斑馬導絲引流。

綜上所述，42.0 cm短軟鏡主要用于女患者，操作簡單、疲勞度低，醫(yī)生舒適感增加，尤其是在手術量較大時更加明顯。需根據(jù)患者情況，個人體會選擇使用。