（解放軍第175醫(yī)院暨廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 神經(jīng)外科，福建 漳州 363000）

高血壓腦出血合并腦疝患者常需要清除血腫并去骨瓣減壓[1]，而臨床工作中發(fā)現(xiàn)大部分單側(cè)瞳孔散大的腦疝患者，如果能早期手術(shù)清除血腫，去骨瓣后觀察骨窗張力并不高，繼發(fā)大面積腦梗死亦不多見。故本研究對(duì)部分高血壓腦出血合并一側(cè)瞳孔散大的腦疝早期患者實(shí)施內(nèi)鏡微創(chuàng)清除血腫，并保留了骨瓣，避免了二期手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2017年6月我科收治的高血壓腦出血患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)CT證實(shí)為幕上出血；②臨床查體均伴一側(cè)瞳孔散大；③急性發(fā)病，入院后均行急診手術(shù)；④隨訪3個(gè)月以上資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行床邊CT血管造影（CT angiography，CTA）明確動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、煙霧病；②合并嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病、腎功能不全及凝血功能異常等；③隨訪資料不齊全者。共收集到病例54例。其中，內(nèi)鏡手術(shù)組23例，男16例，女7例，年齡42～82歲，平均62.1歲，術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分4分6例，5分14例，6分2例，7分1例。基底節(jié)區(qū)血腫19例，顳葉血腫2例，額頂血腫1例，頂枕血腫1例。血腫量（多田公式計(jì)算）（82.3±26.6）ml，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～8 h，平均5.9 h。術(shù)后再出血2例，1例保守治療，1例予錐顱穿刺引流血腫。大面積腦梗死1例，予去骨瓣減壓。術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）恢復(fù)良好2例，輕度殘疾10例，重度殘疾7例，植物生存3例，死亡1例。開顱手術(shù)組31例，男21例，女10例，年齡35～79歲，平均58.6歲，術(shù)前GCS評(píng)分4分8例，5分15例，6分5例，7分3例，基底節(jié)區(qū)血腫24例，顳葉血腫5例，額頂血腫2例，血腫量（多田公式計(jì)算）（81.5±29.2）ml，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～9 h，平均5.7 h，術(shù)后再出血4例，2例再次開顱清除血腫，1例予錐顱穿刺引流血腫，1例放棄治療自動(dòng)出院。大面積腦梗死3例，1例保守治療，1例行內(nèi)減壓，1例放棄治療自動(dòng)出院。術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分，恢復(fù)良好3例，輕度殘疾7例，重度殘疾13例，植物生存6例，死亡2例。兩組年齡、性別、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分、接受手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可行性。見表 1。

表1 兩組患者一般特征比較Table 1 Comparison of basic characteristics between the two groups

1.2 手術(shù)方法

所有病例均急診手術(shù)，全麻下進(jìn)行。術(shù)后均3 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查床邊頭顱CT。術(shù)后均予常規(guī)治療并早期康復(fù)治療。

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù) 設(shè)備采用Storz公司或國(guó)產(chǎn)的30°硬鏡及配套錄像設(shè)備。術(shù)前常規(guī)床邊CT定位血腫最厚層面及距離體表最近穿刺點(diǎn)，盡量避開功能區(qū)。以穿刺點(diǎn)為中心做一直切口長(zhǎng)約3.5～4.5 cm。根據(jù)血腫量大小，鉆孔或銑出直徑2.0～2.5 cm圓形骨窗。懸吊后敞開硬膜，電凝皮層，以自制透明內(nèi)鏡通道在內(nèi)鏡監(jiān)視下穿刺皮層，到達(dá)血腫腔后在內(nèi)鏡直視下清除血腫。如有明顯的出血點(diǎn)以單極電凝配合吸引器止血。血腫腔壁少許滲血可使用止血紗、明膠海綿或流體明膠止血。如血腫破入腦室術(shù)后血腫腔留置引流管（術(shù)后復(fù)查頭顱CT無出血，3 d內(nèi)拔除），否則無需留置引流管。退出通道并復(fù)位骨瓣或用蓋孔板修補(bǔ)骨缺損。嚴(yán)密關(guān)顱。手術(shù)具體過程見圖1，典型病例術(shù)前CT影像見圖2。

1.2.2 開顱血腫清除術(shù) 采用顯微鏡骨瓣開顱。常規(guī)行馬蹄形切口，銑刀形成骨瓣。敞開硬膜后沿腦溝回方向電凝皮層，腦壓板分開皮層至血腫腔，顯微鏡下清除血腫并徹底止血。如血腫破入腦室，術(shù)后血腫腔留置引流管（術(shù)后復(fù)查頭顱CT無出血，3 d內(nèi)拔除），去除骨瓣，皮下留置引流管，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 安全性指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫殘留率（術(shù)后殘留血腫/術(shù)前血腫）、術(shù)后再出血和繼發(fā)大面積腦梗死等情況。預(yù)后指標(biāo)為術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分：恢復(fù)良好5分，輕度殘疾4分，重度殘疾3分，植物生存2分，死亡1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 小骨窗通道輔助下內(nèi)鏡清除高血壓腦出血的手術(shù)過程Fig.1 Surgical procedures in neuroendoscopy-assisted hematoma-evacuation surgery through a small cranial defect and a transparent channel in patient with hypertensive cerebral hemorrhage

圖2 內(nèi)鏡清除高血壓腦出血典型病例術(shù)前CT影像Fig.2 The preoperative CT images of representative patients who underwent neuroendoscopy-assisted hematoma-evacuation surgery because of hypertensive cerebral hemorrhage

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

手術(shù)時(shí)間內(nèi)鏡組短于開顱組、術(shù)中出血量?jī)?nèi)鏡組少于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。血腫殘留率內(nèi)鏡組低于開顱組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.655），術(shù)后再出血、大面積腦梗死發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死的發(fā)生率均不高（開顱組3例9.7%，內(nèi)鏡組1例4.3%），見表2。內(nèi)鏡清除高血壓腦出血典型病例術(shù)后CT影像見圖3。

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)鏡組植物生存率（13.04%）和重殘率（30.43%）較開顱組植物生存率（19.35%）和重殘率（41.94%）有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)鏡組輕度殘疾率（43.48%）較開顱組（22.58%）有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)鏡組隨訪死亡1例為出院后肺部感染死亡。開顱組死亡2例，1例再出血，1例繼發(fā)大面積腦梗死，均為放棄治療出院后死亡。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparisons of the related operation index between the two groups

圖3 內(nèi)鏡清除高血壓腦出血典型病例術(shù)后CT影像Fig.3 The postoperative CT images of representative patients who underwent neuroendoscopy-assisted hematomaevacuation surgery because of hypertensive cerebral hemorrhage

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分比較 例（%）Table 3 Comparison of the GOS score 3 months after operation between the two groups n（%）

3 討論

引起腦出血的病因很多，但大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，故稱高血壓腦出血[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)高血壓腦出血的治療仍有很多爭(zhēng)議，特別是對(duì)大多數(shù)幕上的腦出血，手術(shù)有效性尚不明確。目前對(duì)血腫量少的，多采取保守治療，也有提倡立體定向下置管引流，注射尿激酶溶解血腫等[3-4]。但對(duì)血腫量多，病情進(jìn)行性惡化，特別是已形成腦疝的患者，為挽救生命，仍需考慮手術(shù)治療。對(duì)腦疝患者常規(guī)的手術(shù)措施為骨瓣開顱，顯微鏡下清除血腫。因手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)腦組織的牽拉造成術(shù)后術(shù)區(qū)嚴(yán)重的水腫，加之可能繼發(fā)的腦梗死，常需要去骨瓣減壓[5]。去骨瓣減壓后因骨窗處缺少顱骨的保護(hù)，腦組織牽拉擺動(dòng)，加重軟化灶形成，更容易誘發(fā)癲癇[6]。而后期需再次修補(bǔ)缺損處，造成二次損傷，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如能找到一種能夠快速清除血腫、達(dá)到減壓目的，同時(shí)損傷又小、術(shù)后水腫輕且無需去骨瓣的方法，將大大改善患者預(yù)后，減輕負(fù)擔(dān)。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全度高、恢復(fù)快及花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，集中體現(xiàn)了微創(chuàng)神經(jīng)外科的優(yōu)勢(shì)[7]。利用神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫已廣泛開展，但大多用于治療血腫量相對(duì)較少、且未形成腦疝的患者。我中心在臨床中發(fā)現(xiàn)，對(duì)單側(cè)瞳孔散大，或雙側(cè)瞳孔散大術(shù)前錐顱后一側(cè)瞳孔回縮正常的患者，使用顯微鏡或內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死的發(fā)生率均不高（開顱組3例9.7%，內(nèi)鏡組1例4.3%）。內(nèi)鏡組大面積腦梗死僅1例，予二次手術(shù)去骨瓣減壓，沒有病例因?yàn)樾g(shù)后腦水腫嚴(yán)重再次手術(shù)去骨瓣。從預(yù)后看，可以看出植物生存率、重殘率略有減少，而輕殘率增加了。本研究尚有不足，因?yàn)闃颖玖康膯栴}，對(duì)出血部位未進(jìn)一步細(xì)分。因?yàn)槌鲅课坏牟煌瑢?duì)預(yù)后的影響也很大，特別是基底節(jié)區(qū)血腫是否累及丘腦、是否破入腦室等影響很大。在以后更大樣本的研究中，內(nèi)鏡手術(shù)患者的預(yù)后是否獲益將得到進(jìn)一步明確。目前雖受限于樣本量小，但至少可以看出，采用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)保留骨瓣是安全的。筆者認(rèn)為這種安全性與以下兩個(gè)方面有關(guān)：①減少了腦疝時(shí)間：腦疝的救治關(guān)鍵在于盡快清除血腫，解除腦疝，內(nèi)鏡手術(shù)從切皮（4.0 cm直切口），開骨瓣（2.0 cm骨瓣），通道造瘺后內(nèi)鏡下吸除血腫，所用時(shí)間極短。較常規(guī)骨瓣開顱（12.0～16.0 cm切口，4.0 cm×6.0 cm或更大骨瓣），明顯縮短了解除腦疝的時(shí)間，腦疝時(shí)間越短，造成的繼發(fā)損傷勢(shì)必更小[8]；②手術(shù)創(chuàng)傷?。菏紫瘸鲅?，高血壓腦出血手術(shù)的出血大部分來源于開關(guān)顱皮瓣的滲血，骨窗緣滲血，清除血腫本身出血甚少，小骨窗、小切口使出血面減少，手術(shù)時(shí)間的縮短也減少了出血時(shí)間，其次腦組織牽拉損傷小，內(nèi)鏡下清除血腫，利用內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，可僅僅使用直徑1.0 cm的通道造瘺皮層，對(duì)皮層的損傷更小，這在顯微鏡下是難以達(dá)到的。而造瘺后，內(nèi)鏡可以直達(dá)血腫深部，采用角度鏡能更好地觀察到四周的血腫，無需太大的擺動(dòng)通道和牽拉腦組織，血腫清除徹底的同時(shí)損傷較小。而顯微鏡為柱狀視野，要暴露深部血腫和四周血腫，因照明需要，勢(shì)必要更大的牽開皮層，造成的繼發(fā)損傷也就更重。

內(nèi)鏡下清除血腫也有其難點(diǎn)，特別是止血難度大。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血合并腦疝的急診手術(shù)，內(nèi)鏡下吸除血腫后大都能發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管及其他多根斷裂的小血管。筆者推測(cè)是否與血腫過大、膨脹過程中導(dǎo)致新的血管斷裂有關(guān)。部分血管斷端可有血凝塊包括，但大部分在吸除血腫后仍有出血。因內(nèi)鏡通道較小，難以置入雙極電凝，故筆者通常采用單極電凝配合吸引器止血，對(duì)創(chuàng)面少量的滲血使用流體明膠或明膠海綿止血即可。所有病例止血總體尚可，早期經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)有2例再出血病例，其中1例稍多，予再次置管引流后治愈。

筆者自開展高血壓腦出血合并腦疝的內(nèi)鏡手術(shù)后，僅1例因大面積腦梗死行去骨瓣減壓。但仍特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)此類患者，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT等。如術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死或者嚴(yán)重的腦水腫，有手術(shù)指征時(shí)需要二次去骨瓣減壓。

隨著內(nèi)鏡設(shè)備及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、人們對(duì)腦出血疾病的認(rèn)識(shí)，以及自身經(jīng)驗(yàn)的積累，筆者認(rèn)為使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦出血合并腦疝將為患者帶來更好的預(yù)后，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。