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        不同胎齡早產(chǎn)兒Gesell發(fā)育量表的回顧性分析

        2018-09-20 10:43:18,,,
        中國(guó)婦幼健康研究 2018年9期
        關(guān)鍵詞:能區(qū)胎齡月齡

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        (中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科,重慶 400037)

        早產(chǎn)兒是指胎齡(gestational age,GA)小于259天(GA<37周)的新生兒[1]。隨著新生兒救治、重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的進(jìn)步和技術(shù)的提高,早產(chǎn)兒尤其是出生時(shí)GA<32周的極早產(chǎn)兒(very premature infant,VPI)和GA<28周的極早早產(chǎn)兒(extremely preterm infant,EPI)存活率明顯提高[2]。但是,早產(chǎn)兒的組織器官發(fā)育不成熟,極易受到外界不利因素的干擾損害,導(dǎo)致功能發(fā)育障礙和異常。有文獻(xiàn)報(bào)道,GA越小,發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高,尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,包括腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)及情感、行為、認(rèn)知、心理發(fā)育障礙等[3-4],嚴(yán)重影響預(yù)后。因此,早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別潛在神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的高危早產(chǎn)兒,進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)訓(xùn)練,可以避免和最大程度的降低早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷,改善早產(chǎn)兒預(yù)后[5]。本研究回顧性分析了81例不同GA早產(chǎn)兒臨床特點(diǎn)和Gesell發(fā)育量表的隨訪資料,為促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育提供早期干預(yù)的臨床數(shù)據(jù),以期進(jìn)一步提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

        1資料與方法

        1.1研究對(duì)象

        回顧性分析2016年4月至2017年3月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院早產(chǎn)、高危兒門診進(jìn)行常規(guī)兒保健康檢查并建立健康檔案的校正年齡6個(gè)月的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象,早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)為GA<37周(<259天)的活產(chǎn)嬰兒,檔案排除先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形、遺傳代謝性疾病,以及新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等影響神經(jīng)發(fā)育的疾病。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且得到受試者監(jiān)護(hù)人的知情同意。

        本次共收集81例早產(chǎn)兒資料,按照出生胎齡分為:GA<32周組23例(男13例,女10例,平均胎齡30.1±1.8周),GA為32~34+6周組26例(男14例,女12例,平均胎齡33.2±2.1周),GA為35~36+6周組32例(男18例,女14例,平均胎齡35.8±1.7周);性別構(gòu)成和胎齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

        1.2 Gesell發(fā)育量表檢測(cè)

        使用Gesell發(fā)育量表[6],對(duì)每個(gè)早產(chǎn)兒進(jìn)行發(fā)育評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社會(huì)性行為五個(gè)能區(qū),以正常行為模式為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)鑒定觀察到的行為模式,用年齡來(lái)表示,然后與實(shí)際年齡相比,算出發(fā)育商(developmental quotient,DQ),即DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100,以DQ≥85為神經(jīng)系統(tǒng)正常,75≤DQ<85為神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨界水平,DQ<75為神經(jīng)系統(tǒng)損傷。由兒保門診專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行Gesell評(píng)估,醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn),對(duì)量表的內(nèi)容、意義和評(píng)分要求有共同的理解和認(rèn)識(shí),具有良好的信度和效度。

        1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2結(jié)果

        2.1不同GA早產(chǎn)兒Gesell發(fā)育量表結(jié)果分布

        本資料中81例早產(chǎn)兒在校正6月齡時(shí)行Gesell發(fā)育量表評(píng)估,重點(diǎn)關(guān)注各能區(qū)DQ<75分者。Gesell發(fā)育量表評(píng)估的粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、個(gè)人-社會(huì)性行為四個(gè)能區(qū)DQ<75分的早產(chǎn)兒GA<32周組的發(fā)生率顯著高于GA為32~34+6周組、35~36+6周組,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),而語(yǔ)言能區(qū)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 不同GA早產(chǎn)兒校正6月齡時(shí)Gesell發(fā)育量表各能區(qū)結(jié)果的分布情況[n(%)]Table 1 Distribution of DQ in each area in Gesell Development Scale of premature infants with different GA at correct age of 6 months[n(%)]

        2.2不同GA早產(chǎn)兒Gesell發(fā)育量表結(jié)果比較

        在校正6月齡時(shí),GA<32周組的早產(chǎn)兒在粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言和個(gè)人-社會(huì)性行為五個(gè)能區(qū)的評(píng)分顯著低于GA為32~34+6周組、35~36+6周組的早產(chǎn)兒,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

        表2 不同GA早產(chǎn)兒校正6月齡時(shí)Gesell發(fā)育量表結(jié)果的比較情況Table 2 Comparison of Gesell Development Scale results of premature infants with different GA at correct age of 6

        注:t1/P1為32~34+6周組與<32周組比較,t2/P2為35~36+6周組與<32周組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

        3討論

        3.1早期干預(yù)可改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的長(zhǎng)期預(yù)后

        Gesell發(fā)育量表是目前臨床最常用的適用于0~6歲嬰幼兒的評(píng)估量表。量表包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言和個(gè)人-社會(huì)性行為五個(gè)能區(qū)的診斷評(píng)估。正常發(fā)育兒童在各方面的表現(xiàn)是平行的、相互聯(lián)系并彼此重疊的,而早產(chǎn)兒的反應(yīng)往往參差不齊、相差顯著[7]。隨著醫(yī)療檢查技術(shù)的發(fā)展和完善,通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后的早期評(píng)估,進(jìn)而進(jìn)行有效的早期干預(yù),不但可以促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)早期發(fā)育,更能逐漸改善長(zhǎng)期預(yù)后[8]。

        即便如此,隨著早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、行為和認(rèn)知障礙所導(dǎo)致的早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的問(wèn)題也日漸增多,成為研究熱點(diǎn)。胎兒3個(gè)月至出生后2歲是大腦發(fā)育的關(guān)鍵期,尤其是胎兒最后3個(gè)月是大腦發(fā)育最旺盛的時(shí)期。這個(gè)時(shí)期主要進(jìn)行神經(jīng)細(xì)胞增殖、髓鞘形成以及維持腦功能的酶系統(tǒng)發(fā)育等,早產(chǎn)兒錯(cuò)過(guò)了妊娠后3個(gè)月在子宮內(nèi)大腦快速增長(zhǎng)的關(guān)鍵期,過(guò)早脫離母體導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞增殖數(shù)量減少,影響神經(jīng)發(fā)育[9]。由于腦結(jié)構(gòu)和功能上的可變性和代償性,未成熟腦的可塑性很強(qiáng),但這種可塑性窗口僅在早期開放,因此早期干預(yù)和訓(xùn)練能為大腦提供良好的刺激,通過(guò)鄰近細(xì)胞的代償而恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞損傷后喪失的功能,故對(duì)于早產(chǎn)兒的早期評(píng)估及有效的早期干預(yù)尤為重要。本研究顯示,早產(chǎn)兒的各能區(qū)DQ發(fā)育是不平衡的,粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能區(qū)分?jǐn)?shù)最低,其他能區(qū)如適應(yīng)性行為、個(gè)人-社會(huì)性行為也有一定的低下,這一結(jié)果在GA<32周組的早產(chǎn)兒中表現(xiàn)最為顯著。

        3.2關(guān)注GA<32周早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況

        本研究回顧性地分析了81例早產(chǎn)兒在校正6月齡時(shí)的Gesell發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果,發(fā)現(xiàn)粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的DQ<75分在GA<32周組中的比例占到了30.43%、39.13%,顯著高于GA為35~36+6周組、32~34+6周組的早產(chǎn)兒,且GA<32周組早產(chǎn)兒的粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ得分也明顯低于GA為35~36+6周組、32~34+6周組的早產(chǎn)兒,提示對(duì)于VPI甚至EPI,粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育較小GA落后于較大GA的早產(chǎn)兒,而且這種落后有可能會(huì)日益明顯[10]。因此,對(duì)GA<32周早產(chǎn)兒應(yīng)予以密切關(guān)注,早期發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后,早期進(jìn)行干預(yù)治療。

        在校正年齡6個(gè)月時(shí),GA<32周組的早產(chǎn)兒適應(yīng)性行為和個(gè)人-社會(huì)性行為DQ<75分的比例顯著高于其他兩組早產(chǎn)兒,提示小GA可使異常的發(fā)生率增加,這些異常可能將導(dǎo)致注意力不集中、社交能力缺陷、多動(dòng)、抑郁等情況的發(fā)生,故醫(yī)務(wù)人員和家長(zhǎng)仍不能忽視,需早發(fā)現(xiàn)、早治療。有研究顯示,盡管早產(chǎn)兒在年幼時(shí)發(fā)生行為問(wèn)題的比例很高,但隨訪至成年,其大部分人適應(yīng)社會(huì)的能力恢復(fù)良好,與同齡足月兒無(wú)顯著性差異[11]。由于本研究隨訪時(shí)間有限,尚不足以使早產(chǎn)兒行為異常表現(xiàn)的更為明顯,因此有待進(jìn)一步的隨訪研究。有研究認(rèn)為早產(chǎn)兒在語(yǔ)言功能方面發(fā)生障礙的幾率明顯高于足月兒[12]。在本研究中,各組早產(chǎn)兒校正6月齡時(shí),語(yǔ)言能區(qū)DQ值相對(duì)于其他四個(gè)能區(qū)DQ值偏高,是否提示早產(chǎn)兒語(yǔ)言能區(qū)較其他能區(qū)發(fā)育為好,這需要對(duì)語(yǔ)言發(fā)育的特點(diǎn)做進(jìn)一步研究。

        迄今為止,導(dǎo)致早產(chǎn)兒不良神經(jīng)預(yù)后的因素尚不完全明了,不同的研究所得結(jié)果也不盡相同。通常認(rèn)為早產(chǎn)兒學(xué)習(xí)、行為和運(yùn)動(dòng)能力的損害與醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)因素都有關(guān)系[13]。本研究重點(diǎn)闡述了不同GA對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響,發(fā)現(xiàn)GA<32周的早產(chǎn)兒在粗大運(yùn)動(dòng)等五個(gè)能區(qū)的發(fā)育異常率均有明顯增加,提示兒保醫(yī)生和家長(zhǎng)需對(duì)這部分早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育進(jìn)行關(guān)注,實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷,把握治療的黃金期,提高其生活質(zhì)量的同時(shí)減少社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

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