龐秀明，龐秀宇，李默，陳晶，王艷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院， 黑龍江 哈爾濱 150036；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

周圍神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和身體各系統(tǒng)器官，周圍神經(jīng)損傷是一種因損傷及缺血造成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或神經(jīng)斷裂，導(dǎo)致感覺運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙為疾病，可導(dǎo)致身心殘疾，給個(gè)人、家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)[1-2]。周圍神經(jīng)損傷為常見疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)周圍神經(jīng)損傷的治療雖收到良好成效，但還不能徹底根治[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,周圍神經(jīng)損傷的病因病機(jī)主要是筋傷、痹證和瘺證，經(jīng)脈痹阻不通，筋脈血肉失養(yǎng)，肢體痿軟無力，日久不能隨意運(yùn)動(dòng)。有針對(duì)性的康復(fù)治療可預(yù)防和減輕并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)和再生，最大限度減少殘疾[4]。針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，解除肌肉痙攣，針刺夾脊穴可直接作用于病變部位神經(jīng)根，引起針感傳導(dǎo)反應(yīng)，促進(jìn)交感神經(jīng)末稍釋放化學(xué)介質(zhì)，改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，緩解肌肉痙攣[5]。本研究旨在探討夾脊電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療上肢周圍神經(jīng)損傷的療效及對(duì)血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月—2017年5月在我院確診并接受治療的94例上肢周圍神經(jīng)損傷患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組47例。其中對(duì)照組男29例，女18例;年齡21～47(34.12±6.47)歲;尺神經(jīng)損傷12例,正中神經(jīng)16例,腋神經(jīng)損傷10例,肌皮神經(jīng)損傷9例;中度損傷14例,重度損傷33例。觀察組男31例，女16例;年齡22～48(34.32±6.51)歲;尺神經(jīng)損傷13例,正中神經(jīng)損傷15例,腋神經(jīng)損傷11例,肌皮神經(jīng)損傷8例;中度損傷12例,重度損傷35例。兩組患者性別、年齡、損傷部位和程度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合周圍神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且存在尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋神經(jīng)及肌皮神經(jīng)損傷，電生理檢査確診，經(jīng)過顯微外科手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除嚴(yán)重心肝腎造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者，多發(fā)性硬化癥或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等全身神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者，合并骨折、軟組織損傷患者，認(rèn)知及心理障礙患者。

1.4 治療方法

所有患者均進(jìn)行顯微外科手術(shù)，給予維生素、地巴唑等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

6周后對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練治療。1)保護(hù)皮膚創(chuàng)面，保護(hù)受損神經(jīng)，避免水腫和疼痛，預(yù)防畸形；2)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)肌力情況進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練等肌力訓(xùn)練，加強(qiáng)核心肌群的能力，但運(yùn)動(dòng)量不宜過大；3)上肢訓(xùn)練，維持正常肌群力量，增強(qiáng)功能肌群肌力，給予特定治療性作業(yè)活動(dòng)任務(wù)，改善上肢能力，加強(qiáng)癱瘓肌群功能；4)感覺重塑訓(xùn)練，給予感覺脫敏和感覺再教育訓(xùn)練，必要時(shí)給予視覺代償訓(xùn)練；5)對(duì)關(guān)節(jié)、肌腱攣縮患者，進(jìn)行適度的關(guān)節(jié)松動(dòng)及相關(guān)技術(shù)，每日1次，40 min/次，共訓(xùn)練8周。

觀察組給予夾脊電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組，在棘突旁0.5寸取穴，尺神經(jīng)損傷取C6-T1夾脊穴，正中神經(jīng)損傷取C5-T1夾脊穴，肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷取C5、C6夾脊穴，2寸毫針消毒后，斜刺1寸雙側(cè)夾脊穴，平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)，得氣后取對(duì)稱穴，連接型脈沖電療儀，疏密波，每日1次，30 min/次，共8周。

1.5 觀察指標(biāo)

采用運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能評(píng)價(jià)臨床療效[7]。感覺功能分級(jí)：感覺無恢復(fù)為S0，支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)為S1，支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)為S2，皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)為S3，完全正常為S4。運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)：肌肉無收縮為M0，近端肌肉可見收縮為M1，近遠(yuǎn)端均見肌肉收縮為M2，所有重要肌肉能抗阻力收縮為M3，所有運(yùn)動(dòng)獨(dú)立或協(xié)同運(yùn)動(dòng)為M4，完全正常為M5。

運(yùn)動(dòng)正?；蚧菊＃杏X和運(yùn)動(dòng)分級(jí)S3和M4以上為優(yōu)；運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)，感覺和運(yùn)動(dòng)分級(jí)為S3和M3為良；運(yùn)動(dòng)部分恢復(fù)，感覺和運(yùn)動(dòng)分級(jí)為S2和M2為可；運(yùn)動(dòng)基本無改變，感覺和運(yùn)動(dòng)分級(jí)為S1和M1以下為差。

總有效率(%)=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%

采用電生理檢查感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅(sensory nerve action potential,SNAP)

Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分法評(píng)價(jià)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，主要包括：上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伴有共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、正常反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手、協(xié)調(diào)性與速度等，每項(xiàng)均分0～2分，0分表示不能做運(yùn)動(dòng)，2分表示能充分完成[5]。

應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活能力，總分100分，得分越高表示獨(dú)立性越好。應(yīng)用手臂動(dòng)作調(diào)查測(cè)試表(action research arm test,ARAT)測(cè)定上肢運(yùn)動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好[6]。

采用ELISA法檢測(cè)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)和睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(ciliary neurotrophic factor,CNTF)含量，試劑盒均購(gòu)于南京建成生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療8周后，觀察組的總有效率97.87%(46/47)明顯高于對(duì)照組80.85%(38/47)(χ2=7.162，P=0.007)。見表1。

表1 兩組患者臨床臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者電生理指標(biāo)比較

治療前兩組患者的SNCV和SNAP比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療8周后，觀察組患者SNCV和SNAP均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

2.3 兩組患者FMA、Barthel指數(shù)和ARAT評(píng)分比較

治療前兩組患者FMA、Barthel指數(shù)和ARAT評(píng)分比較,無顯著性差異(P>0.05)。治療8周后，觀察組患者FMA、Barthel指數(shù)和ARAT評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表2 兩組患者電生理指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05

表3 兩組患者FMA分、Barthel指數(shù)和ARAT評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05

2.4 兩組患者血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子比較

治療前兩組患者血清BDNF和CNTF的含量比較，無顯著性差異(P>0.05)。治療8周后，觀察組患者血清BDNF和CNTF的含量均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子比較

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05

3 討論

上肢周圍神經(jīng)損傷主要是由于擠壓、切割、牽拉等暴力損傷所致，有明顯外傷史，表現(xiàn)為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變、感覺功能障礙等;上肢神經(jīng)受壓迫，缺血缺氧，可合并其他組織損傷，拮抗肌緊張，肌群失調(diào)，出現(xiàn)肢體畸形，影響正常生活與工作[8-9]。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子可促進(jìn)和維持神經(jīng)元生存、生長(zhǎng)、分化，執(zhí)行特異功能，神經(jīng)損傷后神經(jīng)細(xì)胞軸索中斷，產(chǎn)生大量腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子[10]。上肢周圍神經(jīng)損傷的治療原則為消除病因，保持神經(jīng)連續(xù)性，消除炎癥水腫，減少神經(jīng)損害，促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

上肢周圍神經(jīng)損傷屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，瘀血阻滯、經(jīng)絡(luò)不暢是其主要致病因素，治宜濡養(yǎng)經(jīng)筋、舒筋通絡(luò)。上肢周圍神經(jīng)損傷患者遭受暴力損傷，造成血凝氣滯，經(jīng)絡(luò)阻滯，肢體無力，肌肉麻木、萎縮，遂誘發(fā)痿證[11]。上肢周圍神經(jīng)損傷患者病程長(zhǎng)，痊愈慢，康復(fù)訓(xùn)練可防止并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)與感覺功能，改善患者生活能力，因患者神經(jīng)纖維修復(fù)緩慢，失神經(jīng)支配的肌肉變性萎縮，結(jié)果功能恢復(fù)不佳。電針是治療周圍神經(jīng)損傷的重要手段，可延緩受累肌肉萎縮，穩(wěn)定電場(chǎng)可促進(jìn)損傷神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能[12]。因此，探討夾脊電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療上肢周圍神經(jīng)損傷的療效及對(duì)血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的影響，具有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率97.87%(46/47)明顯高于對(duì)照組80.85%(38/47)，觀察組患者的SNCV和SNAP均顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)MA、Barthel指數(shù)和ARAT評(píng)分均高于對(duì)照組，血清BDNF和CNTF含量均高于對(duì)照組。說明夾脊電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療上肢周圍神經(jīng)損傷具有較好的療效，可促進(jìn)肌群功能恢復(fù)，改善上肢肢體功能，提高生活質(zhì)量，其機(jī)制可能與升高血清BDNF和CNTF水平有關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。夾脊電針通過針刺和低頻脈沖直流電作用，改善局部血液微循環(huán)，促進(jìn)軸突生長(zhǎng)，逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期失神經(jīng)肌肉的退行性病變，促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)，改善患者運(yùn)動(dòng)、感覺能力[13]。尺神經(jīng)支配前臂和手掌尺側(cè)肌群和感覺，損傷后半感覺障礙，選取少?zèng)_、后溪等穴位；正中神經(jīng)支配前臂內(nèi)側(cè)及手掌橈內(nèi)側(cè)三指半的運(yùn)動(dòng)和感覺，選取極泉、內(nèi)關(guān)等穴位，肌神經(jīng)支配肱二頭肌及前臂外側(cè)皮膚，損傷后出現(xiàn)屈射困難，選取極泉、青靈；腋神經(jīng)支配三角肌及其表面的皮膚，選取極泉等穴位。夾脊電針能夠改善神經(jīng)元局部微循環(huán)，舒張局部血管，增加血流量，阻斷神經(jīng)元繼發(fā)性病變，促進(jìn)神經(jīng)軸突再生[14-16]。康復(fù)訓(xùn)練有利于失神經(jīng)支配的肢體重新獲得功能，抑制肌肉纖維化，有效防止神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬，加強(qiáng)整體療效[17]。

綜上所述，夾脊電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療上肢周圍神經(jīng)損傷具有較好的療效，可促進(jìn)肌群功能恢復(fù)，改善上肢肢體功能，提高生活質(zhì)量，其機(jī)制可能與升高血清BDNF和CNTF有關(guān)。夾脊電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療上肢周圍神經(jīng)損傷操作簡(jiǎn)便，設(shè)備簡(jiǎn)單，療效確切。