王濤 郝林 張清 魚鋒 楊發(fā)軍 李遠(yuǎn) 牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

髕骨為人體最大的籽骨，在膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動中扮演著重要角色。發(fā)生于髕骨的腫瘤或瘤樣病變非常少見。本研究通過回顧北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科診治的髕骨腫瘤與瘤樣病變患者，試圖了解髕骨腫瘤與瘤樣病變的臨床、影像和病理學(xué)特點及其治療方法和結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選自 1999 年 6 月至 2017 年12 月我院骨腫瘤科收治的髕骨腫瘤及瘤樣病變者；( 2 ) 臨床、影像和病理學(xué)資料齊全者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床、影像或病理學(xué)資料缺失者；( 2 ) 髕骨周圍軟組織腫瘤或病變者。

本研究共納入 53 例。男 40 例、女 13 例，男女比例為 3∶1，平均年齡為 27.4 ( 14～48 ) 歲，左側(cè)28 例、右側(cè) 25 例 ( 比例為 1.1∶1 )，按病種流行病學(xué)特點 ( 表1 )。所有患者最常見的臨床癥狀：膝前疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動受限等。所有患者均有疼痛癥狀。其中 3 例以病理骨折為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為急性疼痛、腫脹、活動受限，其余 50 例疼痛持續(xù)時間平均為 14.1 ( 1～60 ) 個月，其中 7 例合并膝部的腫脹，平均時間為 10.2 ( 0.5～48 ) 個月。

表1 本組病例的流行病學(xué)特點Tab.1 Epidemiological characteristics of the case series

本組病例影像學(xué)均行 X 線片和增強(qiáng) CT，部分患者行 MRI ( 35 例 ) 及全身骨掃描 ( 27 例 ) 輔助診斷。其影像學(xué)特點主要參考 X 線片和 CT 的表現(xiàn)，包括累及范圍、骨破壞形式、骨基質(zhì)情況 ( 是否均勻、有否骨化或鈣化、有否分隔 )、邊界 ( 是否清楚、有否硬化緣 )、骨皮質(zhì)改變 ( 膨脹、變薄、破壞等 )和其它特點 ( 有否反應(yīng)骨、病理骨折、是否累及關(guān)節(jié)等 )。

本組病例絕大部分行術(shù)前穿刺 ( 40 例 ) 或切開( 2 例 ) 活檢取得病理學(xué)結(jié)果，良惡性診斷正確率為 97.6% ( 41 / 42 )、病名診斷正確率為 69.0% ( 29 /42 )，術(shù)后均行大體標(biāo)本病理學(xué)檢查取得病理學(xué)結(jié)果，并作為確診的主要依據(jù)。良性腫瘤為 39 例( 73.6% )，全部為原發(fā)腫瘤，分別為軟骨母細(xì)胞瘤27 例 ( 50.9% )、骨巨細(xì)胞瘤 8 例 ( 15.1% )、骨母細(xì)胞瘤 2 例 ( 3.8% )、骨樣骨瘤 2 例 ( 3.8% )。瘤樣病變 11 例 ( 20.8% )，包括骨囊腫 3 例 ( 5.7% )、動脈瘤樣骨囊腫 3 例 ( 5.7% )、痛風(fēng) 4 例 ( 7.5% )、囊性變1 例 ( 1.9% )，其中 1 例骨囊腫為術(shù)后 14 年復(fù)發(fā)。惡性腫瘤 3 例 ( 5.7% )，原發(fā) 1 例為多發(fā)性骨髓瘤，以髕骨為首發(fā)部位；外院非計劃性術(shù)后行擴(kuò)大切除2 例，分別為高分化骨肉瘤 1 例、軟骨肉瘤 1 例。

二、手術(shù)方法

所有患者均行外科治療，分為刮除和切除兩種，切除邊界按 Enneking 手術(shù)切除外科邊界評價。本組病例進(jìn)行病灶囊內(nèi)刮除手術(shù)的共計 46 例，均為良性腫瘤和瘤樣病變，刮除方法為刮匙結(jié)合高速磨鉆。其中 44 例進(jìn)行了植骨填充重建，填充材料為自體髂骨的 25 例、異體骨 16 例、人工骨 3 例，另有 2 例 ( 骨樣骨瘤、痛風(fēng)各 1 例 ) 因病灶較小而未進(jìn)行植骨重建。另有 6 例合并病理骨折的病例同時行髕骨張力帶內(nèi)固定和石膏托 / 支具外固定 ( 圖1 )。本組病例進(jìn)行髕骨切除的共計 7 例，其中 4 例骨巨細(xì)胞瘤 ( Campanacci 3 級 ) 和 1 例骨髓瘤進(jìn)行了一期髕骨切除術(shù) ( 圖2 )；另 2 例惡性腫瘤中 1 例為病理骨折、術(shù)前無病理而行髕骨切除，術(shù)后病理為骨肉瘤，于術(shù)后 1 個月再行擴(kuò)大切除；另 1 例為術(shù)前未作病理而行病灶刮除、植骨，術(shù)后病理為軟骨肉瘤，于術(shù)后 3 周行擴(kuò)大髕骨切除；此 2 例擴(kuò)大切除切除范圍均以核磁顯示范圍為準(zhǔn)而行水腫區(qū)外切除。此 7 例切除病例中 5 例未進(jìn)行伸膝裝置重建，而僅將股四頭肌擴(kuò)張部和髕骨殘余支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合；2 例骨巨細(xì)胞瘤在切除后以人工韌帶重建伸膝功能，再以腓腸肌肌瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋人工韌帶。邊界評價除 2 例骨巨細(xì)胞瘤因腫瘤較大、分別行污染邊緣和邊緣切除外，其余 5 例均為廣泛切除。

圖1 患者，男，28 歲，右髕骨軟骨母細(xì)胞瘤合并病理骨折，行髕骨腫瘤刮除、取髂骨植骨、張力帶內(nèi)固定術(shù) a～b：術(shù)前正側(cè)位 X線片；c～d：術(shù)前CT 橫斷位骨窗和矢狀位軟組織增強(qiáng)窗；e～f：術(shù)后正側(cè)位 X線片；g～h：術(shù)后 4個月正側(cè)位 X 線片，顯示植骨愈合；i～j：術(shù)后4 個月體位像，顯示膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好Fig.1 A28-year-old male, chondrobla-stoma in the right patella, complicated with pathological fracture, treated by curettage and iliac bone graft with tendon band internal fixation a - b:Preoperative AP and lateral radiographs; c - d: Preoperative enhanced CT scan; e - f: Postoperative AP and lateral radiographs; g - h: AP and lateral radiographs 4 months postoperatively showed graft bone healing; i - j: Excellent knee joint functions 4 months postoperatively

三、臨床、影像學(xué)評價和功能評價

本組所有患者術(shù)后行常規(guī)隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床、影像學(xué)評價和功能評價。隨訪周期為術(shù)后第1 年每 3 個月 1 次、第 2～5 年每 6 個月 1 次、5 年以后每年 1 次。影像學(xué)評價包括髕骨正側(cè)位 X 線片 ( 用于骨愈合和骨內(nèi)復(fù)發(fā)評估 )、手術(shù)部位 B 超( 用于局部軟組織復(fù)發(fā)評估 ) 以及胸片正側(cè)位 ( 必要時行胸部 CT，用于肺轉(zhuǎn)移灶評估 )。功能評價包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動度 ( 度 ) 和 MSTS 評分 ( 1987 版：0%～30%，分值越高、功能越好[1]；1993 版：0%～100%，百分比越高、功能越好[2])，以隨訪記錄中數(shù)值最佳者為準(zhǔn)，有并發(fā)癥的以并發(fā)癥發(fā)生前的最佳功能為準(zhǔn)。

結(jié) 果

本組病例影像學(xué)特點分析結(jié)果 ( 表2 )。( 1 ) 病變部位：病灶位于上極者 8 例 ( 15.1% )、中份 5 例( 9.4% )、下極 2 例 ( 3.8% )，同時累及中上極 11 例( 20.8% )、中下極 13 例 ( 24.5% )，累及整個髕骨14 例 ( 26.4% )，破壞超過 1 / 3 的占 71.7%，不超過1 / 3 的占 28.3%；( 2 ) 破壞形式：病灶呈地圖樣破壞者 50 例、均為良性腫瘤或瘤樣病變，蟲蝕樣破壞2 例、為軟骨肉瘤和骨肉瘤，穿透樣破壞 1 例為骨髓瘤；( 3 ) 基質(zhì)：病灶基質(zhì)均勻者 24 例、不均勻29 例；( 4 ) 骨化和鈣化：病灶內(nèi)有骨化者 4 例，有鈣化者 18 例；( 5 ) 分隔：病灶內(nèi)有分隔者 4 例；( 6 )邊界、硬化緣和反應(yīng)骨：病灶邊界清楚者 50 例，均為良性腫瘤，余 3 例邊界不清者為惡性腫瘤，病灶有硬化緣者為 27 例，無硬化緣者為 26 例，有反應(yīng)骨者 6 例；( 7 ) 骨皮質(zhì)改變：病灶單純骨皮質(zhì)變薄 34 例，合并膨脹 3 例、合并骨皮質(zhì)破壞 1 例、合并膨脹和破壞 3 例，單純骨皮質(zhì)破壞 1 例，骨皮質(zhì)無改變者 9 例；( 8 ) 病理骨折：病灶合并病理骨折10 例，其中 6 例為髕骨中份橫斷骨折、1 例為髕骨上極橫斷骨折、2 例為髕骨中份單側(cè)皮質(zhì)不完全骨折、1 例為髕骨中份縱向骨折；( 9 ) 累及關(guān)節(jié)：病變累及關(guān)節(jié) 6 例，分別為骨巨細(xì)胞瘤 3 例、軟骨母細(xì)胞瘤 1 例、骨肉瘤 1 例、痛風(fēng) 1 例。

圖2 患者，男，24 歲，左髕骨骨巨細(xì)胞瘤，行髕骨腫瘤切除術(shù) a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)前 CT 橫斷位軟組織窗和矢狀位軟組織窗；e～f：術(shù)后標(biāo)本矢狀位和橫斷位剖面觀；g～h：術(shù)后正側(cè)位 X 線片；i～j：術(shù)后 77 個月體位像，顯示膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好Fig.2 A 24-year-old male, giant cell tumor in the left patella, treated by patellectomy a - b: Preoperative AP and lateral radiographs; c - d:Preoperative enhanced CT scan; e - f: Cross-sections of patellar tumor specimen; g - h: AP and lateral radiographs 77 months postoperatively; i - j:Excellent knee joint functions 77 months postoperatively

本組病例中僅有 1 例 ( 1.9%，1 / 53 ) 出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，為骨巨細(xì)胞瘤、刮除及自體髂骨植骨病例，術(shù)后 20 個月軟組織復(fù)發(fā)，行二次切除后 25 個月再次軟組織復(fù)發(fā)，再行軟組織腫物切除后，未再復(fù)發(fā)。1 例骨髓瘤于術(shù)后 103 個月死于多發(fā)性骨髓瘤疾病進(jìn)展。

本組病例中僅有 1 例 ( 1.9%，1 / 53 ) 因手術(shù)并發(fā)癥而再次手術(shù)，為軟骨母細(xì)胞瘤、刮除及自體髂骨植骨病例，術(shù)后 2 周出現(xiàn)傷口不愈合，術(shù)后 1 個月行內(nèi)植物取出及抗生素骨水泥填充后，未再出現(xiàn)并發(fā)癥。

本組病例中刮除和切除病例均有 1 例失訪，其余病例均有隨訪，平均隨訪時間為 39.6 ( 3～156 ) 個月，中位隨訪時間為 39 個月。刮除病例共計 46 例，除 1 例失訪外，平均隨訪時間為 38.9( 3～156 ) 個月，植骨的病例 ( 42 / 46 ) 均于術(shù)后3～6 個月骨愈合，隨訪有功能評價的病例 ( 35 / 46 )膝關(guān)節(jié)屈伸功能僅有 2 例屈曲不及 90° 但可完全伸直，其余全部恢復(fù)正常，MSTS ( 1987 ) 評分平均值為 29 ( 25～30 )、MSTS ( 1993 ) 評分平均值為 96.6%( 83.3%～100% )。切除病例共計 7 例，除 1 例失訪外，平均隨訪時間為 54.4 ( 9～103 ) 個月，隨訪有功能評價的病例 ( 6 / 7 ) 膝關(guān)節(jié)屈伸功能有 2 例屈曲不及 40°，其余均可屈曲＞120° 且可完全伸直，MSTS( 1987 ) 評分平均值為 27.8 ( 24～30 )、MSTS ( 1993 )評分平均值為 92.7% ( 80%～100% )。

表2 本組病例的影像學(xué)特點Tab.2 Imaging characteristics of the case series

討 論

髕骨腫瘤及瘤樣病變非常少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道多為個案，最早于 1925 年由 Cole[3]進(jìn)行綜述性報道，共報道了 21 例，而最早的單中心大宗報道見于 Dahlin[4]于 1968 年報道的 10 例髕骨腫瘤，在其系列中發(fā)病率約為 0.1%，其后 Kransdorf 等[5]、Mercuri 等[6]、Ferguson 等[7]、Singh 等[8]、Casadei等[9]總體報道了數(shù)百例，發(fā)病率在 0.1%～0.4% 之間。在我國，絕大多數(shù)都是不超過 5 例的個案報道，而僅有劉子君等[10]、高石軍等[11]、刁勝林等[12]、覃康等[13]學(xué)者的大宗報道，總體發(fā)病率與國外類似。本研究共報道 53 例髕骨腫瘤，發(fā)病率約為0.25%，也與國內(nèi)外報道類似，為目前單中心報道例數(shù)最多的。髕骨腫瘤及瘤樣病變患者的發(fā)病年齡多＜40 歲，平均年齡不及 30 歲，男性患者占據(jù)絕對數(shù)量優(yōu)勢，大致比例為 3∶1，而側(cè)別則無明顯差異。

髕骨腫瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤及瘤樣病變，其比例可達(dá) 60%～80%，最常見的為軟骨母細(xì)胞瘤和骨巨細(xì)胞瘤且占據(jù)了絕大部分，但不同的文獻(xiàn)二者的比例卻有不同，Kransdorf 等[5]、Mercuri 等[6]、Ferguson 等[7]、刁勝林等[12]、覃康等[13]報道軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)病率較高，而僅有 Singh 等[8]報道骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病率較高，Casadei 等[9]的文獻(xiàn)薈萃也顯示骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病率較高。髕骨為人體骨骼中最大的籽骨，在胎兒期約 3 個月時即出現(xiàn)軟骨前體，至 3～5 歲時出現(xiàn)骨化中心，與長骨骨骺的軟骨內(nèi)化骨的骨化方式類似，而發(fā)生在長骨骨骺或骨端的常見腫瘤類型為軟骨母細(xì)胞瘤和骨巨細(xì)胞瘤[14-15]，這可能是髕骨多見軟骨母細(xì)胞瘤和骨巨細(xì)胞瘤的主要原因。其它良性腫瘤則包括骨樣骨瘤[16]、骨母細(xì)胞瘤[17]、內(nèi)生軟骨瘤、骨內(nèi)脂肪瘤、血管瘤、骨軟骨瘤[18]以及瘤樣病變包括骨囊腫[19]、動脈瘤樣骨囊腫[20]、棕色瘤 ( 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 )、痛風(fēng)[21]、骨內(nèi)腱鞘囊腫[22]等，多為個案，總例數(shù)不超過 10%。本組病例的良性腫瘤比例為近 3 / 4 ( 73.6% )，且以軟骨母細(xì)胞瘤最常見 ( 全部的一半、良性腫瘤的2 / 3 )，骨巨細(xì)胞瘤居其次 ( 全部的約 15%、良性腫瘤的 1 / 5 )，其它的良性腫瘤和瘤樣病變則均為個案。本組髕骨軟骨母細(xì)胞瘤的平均年齡為 25.4 歲( 范圍 14～38 歲 )，比經(jīng)典軟骨母細(xì)胞瘤的發(fā)病年齡 ( 平均 18 歲，范圍 9～38 歲 )[14]更年長，而骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病年齡平均為 23 歲 ( 范圍 17～35 歲 )，比經(jīng)典骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病年齡 ( 平均 31.4 歲，范圍 11～71 歲 )[15]更年輕，這一特點也造成了臨床流行病學(xué)鑒別這兩種腫瘤的易混淆性。髕骨的惡性腫瘤比例多在 30% 以下，且以轉(zhuǎn)移癌為主[9]，原發(fā)腫瘤則包括骨肉瘤[23]、軟骨肉瘤[24]、Ewing 肉瘤[25]、血管肉瘤等，值得注意的是淋巴瘤、骨髓瘤等血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤[26-27]也并不少見，且有可能以髕骨為首發(fā)部位。本組病例中的惡性腫瘤很少，僅有 3 例( 5.7% )，且 2 例為原發(fā)腫瘤 ( 高分化骨肉瘤、軟骨肉瘤 )，另 1 例為骨髓瘤。

髕骨腫瘤的最常見癥狀為膝前疼痛，文獻(xiàn)報道多持續(xù)數(shù)月至數(shù)年且無特異性。本組病例的疼痛時間平均為 2 年左右，但短可至 1 個月，長可達(dá)5 年，且大多數(shù)并無特異性，因此需要與多種導(dǎo)致膝前疼痛的非腫瘤性疾患如髕股關(guān)節(jié)炎及鄰關(guān)節(jié)囊腫[28]、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、髕骨骨髓炎[29]、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核[30]等相鑒別。本組病例中尚有少部分合并膝部腫脹，也并無特異性表現(xiàn)。髕骨作為伸膝裝置的重要組成部分，傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用力，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，保護(hù)股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊，也承受著股四頭肌的強(qiáng)大拉力和股骨關(guān)節(jié)面的壓力，因此由于腫瘤破壞而造成的病理性骨折并不少見 ( 10%～20% )，甚或為首發(fā)表現(xiàn)。本組病例病理性骨折發(fā)生率為 18.9% ( 10 / 53 )，有3 例以病理性骨折為首發(fā)癥狀。

髕骨腫瘤和瘤樣病變在影像學(xué)上大多無特異性表現(xiàn)，Casadei 等[9]和 Song 等[31]進(jìn)行了各個病種的總結(jié)，絕大多數(shù)與其經(jīng)典部位發(fā)病的病灶影像學(xué)特點類似。良性腫瘤和瘤樣病變均表現(xiàn)為地圖樣骨破壞，大多數(shù)占據(jù)髕骨超過 1 / 3 的區(qū)域如骨巨細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨母細(xì)胞瘤和大部分軟骨母細(xì)胞瘤，少部分僅累及上極、下極或中份，如骨樣骨瘤、單純性骨囊腫、痛風(fēng)和少部分軟骨母細(xì)胞瘤等；基質(zhì)可均勻或不均勻，骨化多見于骨母細(xì)胞瘤和骨樣骨瘤，鈣化則多見于軟骨母細(xì)胞瘤 ( 約占軟骨母細(xì)胞瘤病例的 40% ) ；病灶內(nèi)極少有分隔，硬化緣最常見于軟骨母細(xì)胞瘤 ( 約占軟骨母細(xì)胞瘤病例的 75% ) 和痛風(fēng)，少有反應(yīng)骨，絕大多數(shù)可出現(xiàn)皮質(zhì)變薄，少部分可有膨脹和 ( 或 ) 破壞[5]。惡性腫瘤在影像學(xué)上多呈現(xiàn)蟲蝕樣或穿透樣破壞，往往累及整個髕骨，骨皮質(zhì)破壞為其特征性表現(xiàn)，但不同組織學(xué)類型的惡性腫瘤單純依靠影像學(xué)往往難以鑒別[9]。病理骨折如前所述并不少見，大多數(shù)呈現(xiàn)為中部橫斷骨折，這可能與病灶多累及髕骨中份有關(guān)。少數(shù)病例可累及關(guān)節(jié)，常見于骨巨細(xì)胞瘤和惡性腫瘤。

盡管髕骨腫瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤，但其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)往往不具備特異性，并不總能對于最終診斷提供足夠的鑒別診斷依據(jù)，因此治療前的活檢還是必要的，除非是臨床和影像學(xué)有充分的證據(jù)，或是病灶過小不適于活檢。粗針穿刺活檢是活檢的首選方式，盡管受限于病灶不均質(zhì)或病灶過小等因素而導(dǎo)致的病名診斷不夠準(zhǔn)確 ( 本組病例為 69% )，但極高的良惡性診斷正確率 ( 本組病例為97.6% ) 仍使其成為必要的術(shù)前診斷手段[6-7]。穿刺和術(shù)后組織病理學(xué)檢查對于惡性腫瘤具有分類和治療指導(dǎo)的意義。

前已述及，髕骨腫瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤或瘤樣病變，而良性腫瘤中絕大多數(shù)為 Enneking 1、2 期腫瘤，因此這類腫瘤或瘤樣病變的最常用治療方法為單純刮除或擴(kuò)大刮除、植骨術(shù)[6,13]，植骨與否取決于病灶刮除后骨缺損的范圍，植骨材料可為自體髂骨、異體松質(zhì)骨或人工骨，各種植骨材料間并無明顯差異。本組病例的刮除植骨結(jié)果顯示了極低的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率，說明該種術(shù)式的安全可靠。另外，由于基本不影響伸膝裝置的結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后功能很好，這一點通過本組病例膝關(guān)節(jié)活動度的良好恢復(fù)和 MSTS 評分的高評分可以印證。

對于 Enneking 3 期、尤其是 Campanacci 3 級的骨巨細(xì)胞瘤以及惡性腫瘤，最適宜的手術(shù)方式是髕骨切除術(shù)，對于累及關(guān)節(jié)的高度惡性腫瘤，甚至需要切除滑膜、行全關(guān)節(jié)切除[6,13]。理論上講，髕骨切除后破壞了伸膝裝置的結(jié)構(gòu)、減弱了股四頭肌肌力、加重了股骨髁關(guān)節(jié)面的磨損，會對膝關(guān)節(jié)的功能造成很大影響，因此應(yīng)該重建伸膝裝置。而文獻(xiàn)報道和本研究的經(jīng)驗卻發(fā)現(xiàn)是否重建伸膝裝置似乎對于膝關(guān)節(jié)功能影響不大[13]，本組病例中未進(jìn)行伸膝裝置重建的是將股四頭肌擴(kuò)張部和髕骨殘余支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合，而進(jìn)行重建的則是以人工韌帶重建伸膝功能，再以腓腸肌肌瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋人工韌帶，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度和 MSTS 功能評分均可以接受，甚至接近健側(cè)。

對于合并病理骨折的患者，Enneking 1、2 期良性腫瘤和瘤樣病變?nèi)匀豢梢赃M(jìn)行病灶刮除植骨術(shù)，同時采用髕骨張力帶內(nèi)固定及石膏或支具外固定( 圖1 )，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合的情況，術(shù)后功能與未合并病理骨折的并沒有顯著差異。而 Enneking 3 期、尤其是 Campanacci 3 級的骨巨細(xì)胞瘤以及惡性腫瘤，則視乎累及關(guān)節(jié)的情況而行髕骨切除、連同滑膜的髕骨切除或全關(guān)節(jié)切除術(shù)[6]，甚至大腿截肢術(shù)。