黃真 魚鋒 王濤 張清 郝林 楊沛 胡宇賢 牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科 ( 黃真、魚鋒、王濤、張清、郝林、牛曉輝 )；101200 北京，平谷岳協(xié)醫(yī)院骨腫瘤科 ( 楊沛 )；100038 北京水利醫(yī)院骨腫瘤科 ( 胡宇賢 )

中性粒細(xì)胞 ( neutrophilicgranulocyte，ANC ) 減少是大多數(shù)化療中最常見、也是最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。ANC 減少的程度、持續(xù)時(shí)間與感染甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，嚴(yán)重影響了化療藥物的劑量強(qiáng)度( relative dose intensity ) 與周期[1]，致使臨床上不得不降低藥物劑量、延遲治療時(shí)間或更改方案，最終難以達(dá)到預(yù)期的療效，因此，預(yù)防或治療 ANC 減少癥是保證足劑量化療或劑量密集化療順利進(jìn)行的根本。此外，ANC 減少也可增加患者感染的危險(xiǎn)性，當(dāng) ANC＜1500 / mm3時(shí)，感染危險(xiǎn)性增加；當(dāng)ANC＜500 / mm3時(shí)，嚴(yán)重感染危險(xiǎn)性明顯增加；當(dāng)ANC＜100 / mm3時(shí)，10%～20% 甚至可能更多的患者會(huì)發(fā)生菌血癥，嚴(yán)重威脅著患者，尤其可危及有假體等內(nèi)植物的患者的肢體安全。此外，研究顯示約 25%～40% 接受常規(guī)化療的患者會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱 ( febrile neutropaenia，F(xiàn)N )，對(duì)于臨床工作來說，F(xiàn)N 更易出現(xiàn)復(fù)雜感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間、甚至引發(fā)死亡[2]；而骨肉瘤化療藥物均為大劑量，骨髓抑制發(fā)生率更高些，III+IV 度骨髓抑制的發(fā)生率可達(dá) 25.93%～63.6%，ANC 減少發(fā)生率更高達(dá) 81.48%～90.18%，粒細(xì)胞減少性發(fā)熱率也約為11.11% ( 6 / 54 )[3-12]。因此，在骨肉瘤化療中，如何治療與預(yù)防粒細(xì)胞減少尤其受到臨床關(guān)注。

重組人粒細(xì)胞集落刺激因子 ( rhG-CSF ) 已廣泛應(yīng)用于臨床，然而它半衰期短，一個(gè)化療周期中需要連續(xù)多日給藥，患者痛苦增加、依從性欠佳。而新型的長(zhǎng)效 rhG-CSF，即聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子 ( PEG-rhG-CSF )，藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)上都具有不同于常規(guī) rhG-CSF 的特點(diǎn) ( 圖1 )，在一個(gè)化療周期中一次給藥的升白細(xì)胞作用可維持?jǐn)?shù)天與rhG-CSF 多次給藥的效果相仿。因此，為評(píng)價(jià) PEG-rhG-CSF 在接受化療的骨肉瘤患者中預(yù)防 ANC 減少的有效性和安全性，筆者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)多中心、非隨機(jī)、對(duì)照臨床研究。

圖1 短效 G-CSF 與聚乙二醇化 G-CSF 的區(qū)別Fig.1 Differences between short-effect G-CSF and polyethylene Glycol G-CSF

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 經(jīng)組織病理學(xué)確診的需要化療的骨肉瘤者；( 2 ) 年齡 ≥ 18 歲者；( 3 ) 體力狀況( KPS ) 評(píng)分 ≥ 70 分者；( 4 ) 預(yù)計(jì)生存期 3 個(gè)月以上者；( 5 ) 無明顯血液系統(tǒng)疾病征象，入組前 ANC ≥1.5×109/ L，血小板計(jì)數(shù) ≥ 80×109/ L，Hb ≥ 80 g /L，WBC ≥ 4.0×109/ L，且無出血傾向者；( 6 ) 簽署知情同意書的患者或法定代理人者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 心電圖檢查明顯異常者；( 2 )肝功能檢查總膽紅素 ( TBIL )、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ( ALT )、谷草轉(zhuǎn)氨酶 ( AST ) 均＞2.5 倍正常值上限者；若由于肝轉(zhuǎn)移所致，上述指標(biāo)＞5 倍正常值上限者；( 3 )腎功能檢查：血清肌酐 ( Cr )＞1.5 倍正常值上限者；( 4 ) 對(duì)本品或其它基因工程大腸桿菌來源的生物制品過敏者；( 5 ) 患有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾患，不能配合者。

本研究選自 2014 年 7 月至 2015 年 1 月，于北京積水潭醫(yī)院、北京水利醫(yī)院、平谷岳協(xié)醫(yī)院 3 家醫(yī)院骨腫瘤科中就診的骨肉瘤化療患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入 67 例。

二、研究方案

1. 非隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組：( 1 ) 試驗(yàn)組 ( PEG-rhG -CSF 組 )：在每個(gè)化療周期，最后一個(gè)化療藥物使用結(jié)束后 24 h 皮下注射 PEG-rhG-CSF ( 生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)的津優(yōu)力 )，體重 ≥45 kg 者給予 6 mg / 次，＜45 kg 者給予 3 mg / 次，每個(gè)化療周期使用一次，然后密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)；( 2 ) 對(duì)照組：不預(yù)防性使用任何 rhG-CSF，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，當(dāng)化驗(yàn)提示出現(xiàn) ANC 減少時(shí) (＜4×109/ L，正常值：4～10×109/ L ) 開始應(yīng)用 rhG-CSF( 生產(chǎn)廠家：齊魯制藥的瑞白 )，每日 1 次，每次200 μg，直至白細(xì)胞 ( WBC ) ≥ 4.0×109/ L。

2. 化療方案選擇 CSCO 肉瘤專家委員會(huì)共識(shí)推薦[13]的 MTX-IFO-ADR-DDP 多藥聯(lián)合方案 ( 圖2 )。

三、數(shù)據(jù)收集與試驗(yàn)流程

1. 數(shù)據(jù)采集包括主要的臨床、病理數(shù)據(jù)。有效性分析的數(shù)據(jù)包括，每個(gè)化療周期的化療前后血常規(guī) ( 化療后每 3 天監(jiān)測(cè) 1 次，如發(fā)生 III-IV 度 ANC則每日監(jiān)測(cè) 1 次血常規(guī) )，化療前肝腎功能、電解質(zhì)、胸 X 線片、心電圖，并觀察各種化療期間及用藥后的藥物不良反應(yīng)。

2. 流程圖 ( 表1 )

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 有效性分析：( 1 ) III 度 ( ANC＜1×109/ L ) 及IV 度 ( ANC＜0.5×109/ L ) ANC 減少的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間；( 2 ) 粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱的發(fā)生率；( 3 ) 短效重組人粒細(xì)胞刺激因子 ( rhG-CSF ) 的使用天數(shù)、使用劑量。

圖2 骨肉瘤化療給藥方案計(jì)劃Fig.2 Chemotherapy plan for ostesarcoma

表1 流程圖Tab.1 Flow chart

2. 安全性：不良反應(yīng)發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS 18.0 軟件。包括獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者基本資料匹配，在性別、年齡、身高、體重、化療方案上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值分別為 0.2456、0.0093、0.9708、0.2728、0.6808 )。

二、有效性分析

1. ( 3°～4° ) ANC 減少發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間：試驗(yàn)組、對(duì)照組分別為 33.33% 和 65.71% (P＝0.0114 )( 表1 )。將不同方案間進(jìn)行亞組分析提示 IFO 化療的患者兩組 ( 3°～4° ) ANC 發(fā)生率分別為 53.33% 和68.75% (P＝0.776 )；DDP+ADR 化療的患者兩組( 3°～4° ) ANC 發(fā)生率分別為 16.67% 和 63.64% (P＝0.1312 )；大劑量 MTX 化療的患者兩組 ( 3°～4° )ANC 發(fā)生率分別為 0.00% 和 62.5% (P＝0.0310 )。整體上試驗(yàn)組顯著降低了 ( 3°～4° ) ANC 減少的總發(fā)生率，尤其以大劑量 MTX 化療方案時(shí)預(yù)防效果最為顯著 ( 表2、3，圖3 )。

試驗(yàn)組較對(duì)照組 ( 3°～4° ) ANC 減少持續(xù)時(shí)間短 ( 3 天vs.4 天 )，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.6800 )。亞組分析顯示，三種不同化療方案 ( 3°～4° ) ANC 減少持續(xù)時(shí)間顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.776、0.2606、0.3656 )。

2. FN 的發(fā)生率：本研究中，對(duì)照組 1 例發(fā)生 FN ( 1 / 35，2.86% )，試驗(yàn)組無 FN 發(fā)生 ( 0 / 7，0% )，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝1.000 )。

3. 短效 G-CSF 的使用：試驗(yàn)組短效 G-CSF 的中位使用天數(shù)為 3 ( 2～5 ) 天，對(duì)照組短效 G-CSF 的中位使用天數(shù)為 9 ( 4～16 ) 天，試驗(yàn)組比對(duì)照組應(yīng)用短效 G-CSF 的天數(shù)總體要短。

表2 ( 3°～4° ) ANC 減少的發(fā)生率比較Tab.2 Comparison of the incidence of 3° - 4° ANC

表3 不同方案間 ( 3°～4° ) ANC 減少的發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of 3° - 4° ANC in different regimens

圖3 MTX 方案化療患者使用 PEG-GCSF 期間患者 ANC 變化趨勢(shì)Fig.3 Granulocyte change in patients with MTX chemotherapy when using PEG-GCSF

三、安全性分析

本臨床觀察中，試驗(yàn)組未出現(xiàn)有記錄的骨關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組記錄有 1 例出現(xiàn)中度骨關(guān)節(jié)痛，未觀察到其它不良反應(yīng)，使用非甾體類抗炎藥后患者癥狀緩解。

討 論

骨與軟組織肉瘤患者的大劑量化療中，最常見的不良反應(yīng)為骨髓抑制，其中以粒細(xì)胞減少最為多見。指南指出，對(duì)于接受高 FN 風(fēng)險(xiǎn)化療方案的患者，無論治療目的是治愈、延長(zhǎng)生存時(shí)間或是改善疾病相關(guān)癥狀，均建議其預(yù)防性使用 G-CSF ( CSCO證據(jù)級(jí)別為 1A )[14]。對(duì)于接受中度 FN 風(fēng)險(xiǎn)化療方案的患者，須評(píng)估患者自身風(fēng)險(xiǎn)因素 FN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素中，若患者滿足任意一條引起風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增加的因素時(shí)，建議預(yù)防性使用 G-CSF。骨肉瘤化療均為中重度 FN 化療風(fēng)險(xiǎn)，臨床上基本每個(gè)患者在不同階段都需要使用 G-CSF，尤其對(duì)預(yù)防升白上，既往應(yīng)用為每日注射短效生白藥物，久而久之，患者的依從性和耐受性均減弱。此外，保證劑量強(qiáng)度可提高骨肉瘤化療效果，Bramwell 等[15]將 98 例骨肉瘤隨機(jī)分為兩組，兩組間劑量強(qiáng)度下降了 44.4%，且給藥亦相對(duì)延遲，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 5 年生存率分別是 64% 和51%；無獨(dú)有偶，Uchida 等[16]通過對(duì) 67 例骨肉瘤5 年隨訪發(fā)現(xiàn)藥物劑量強(qiáng)度對(duì)骨肉瘤預(yù)后的影響比加入新藥的影響要大。因此，預(yù)防使用升白藥物保證骨肉瘤大劑量化療順利進(jìn)行，意義重大。

PEG-rhG-CSF 與 rhG-CSF 療效相當(dāng)，且應(yīng)用方便，已有文獻(xiàn)報(bào)道在接受 TAC 或 TA 方案化療的乳腺癌及接受多西他賽聯(lián)合卡鉑的非小細(xì)胞肺癌患者中，預(yù)防性使用 PEG-rhG-CSF 100 μg / kg 組、PEG-rhG-CSF 6 mg 和 rhG-CSF 5 μg / kg 組的 3°～4°ANC 減少癥的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間、FN 及不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.935 )[17]。PEG-rhG-CSF 在其它腫瘤中早已開始應(yīng)用，然在骨肉瘤化療中應(yīng)用情況尚無報(bào)道，在此種環(huán)境中，本臨床觀察到預(yù)防性使用 PEG-rhG-CSF 在骨肉瘤化療中安全可耐受，其可顯著降低 3°～4° ANC 減少的發(fā)生率，在縮短 3°～4° ANC 減少的持續(xù)時(shí)間、預(yù)防性使用 PEG-rhG-CSF 可降低 FN 的發(fā)生率，保證化療安全進(jìn)行方面有一定優(yōu)勢(shì)，從而可作為 PEG-rhG-CSF在骨肉瘤應(yīng)用情況的有益補(bǔ)充。另一方面，在臨床實(shí)踐中由于患者依從性差、醫(yī)師意愿或非工作時(shí)間用藥不便等原因，rhG-CSF 的規(guī)范使用往往難以實(shí)現(xiàn)，聚乙二醇化 G-CSF 是在短效 G-CSF 蛋白 N 末端定點(diǎn)交聯(lián) 20 Kda 的聚乙二醇形成，結(jié)構(gòu)變化之后，藥物的分子量增大、清除途徑改變、腎臟清除降低，半衰期由 3.5 h 到 47 h，因此 PEG-rhG-CSF每個(gè)化療周期只需要使用一次，相比較短效只需1 日注射，注射后如仍出現(xiàn)較嚴(yán)重骨髓抑制時(shí)補(bǔ)充短效 G-CSF 的時(shí)間也較短，臨床使用更容易為患者接受，有一定的臨床推廣價(jià)值。

本研究的局限性：樣本量小，因條件所限無法進(jìn)行隨機(jī)分組，同時(shí)化療方案為多藥序貫聯(lián)合化療。另外，PEG-rhG-CSF 用的是標(biāo)準(zhǔn)劑量 ( 6 mg＞45 kg 者，3 mg＜45 kg 者 )，這些因素均有可能使得部分研究結(jié)論無法得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從中可看出 PEG-rhG-CSF 在骨肉瘤化療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得更進(jìn)一步深入研究確認(rèn) PEG-rhG-CSF 最佳有效劑量和最優(yōu)化給藥時(shí)間及兒童患者中應(yīng)用價(jià)值等。