陳亞武，徐學(xué)增，石廣永，趙 琳，雷蘭萍，趙廷蕾，金振曉，俞世強(qiáng)

二尖瓣疾病合并房顫是心臟外科臨床最常見(jiàn)的情況之一，手術(shù)行二尖瓣置換術(shù)同時(shí)行射頻消融是處理二尖瓣疾病合并房顫首選方法，而且近年來(lái)房顫的外科消融治療在房顫的治療中越來(lái)越受到人們的重視［1］。由于傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)需要縱行劈開(kāi)胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，心臟外科醫(yī)生在不斷優(yōu)化手術(shù)方式從而希望在不影響手術(shù)效果的情況下，達(dá)到減少創(chuàng)傷、術(shù)后出血、輸血量、重癥監(jiān)護(hù)室和住院時(shí)間以及胸部傷口感染的目的。自從1910

年瑞典醫(yī)生Jacobeau首次將膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用于胸腔粘連烙斷術(shù)以來(lái)，傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)在全球開(kāi)始廣泛開(kāi)展［2］。1980年代末隨著手術(shù)器械、高科技胸腔鏡電視成像系統(tǒng)出現(xiàn)，胸腔鏡外科進(jìn)入心臟、血管領(lǐng)域。腔鏡手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小切口小不需要縱行劈開(kāi)胸骨，術(shù)后并發(fā)癥少恢復(fù)快而逐漸被人們所接受。2000年后，胸腔鏡心臟手術(shù)從簡(jiǎn)單逐步進(jìn)入復(fù)雜，

且手術(shù)質(zhì)量大大提高，胸腔鏡心臟手術(shù)逐漸由處理簡(jiǎn)單的先天性心臟病房室缺逐漸進(jìn)入到處理復(fù)雜型先天性心臟病、心臟黏液瘤摘除等，而且較為復(fù)雜的二尖瓣瓣膜置換＋房顫射頻消融手術(shù)也已經(jīng)在本科大量開(kāi)展［3－7］。 與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)相比較，完全胸腔鏡手術(shù)行二尖瓣置換＋射頻消融手術(shù)除切口美觀外，是否在安全性、可靠性方面也有著優(yōu)勢(shì)，目前尚缺乏高質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)［8－10］。筆者通過(guò)回顧性研究分析本科2015年1月至2016年1月收治的經(jīng)手術(shù)治療行二尖瓣置換＋射頻消融手術(shù)66例，其中包含胸腔鏡組37例，正中切口組29例，通過(guò)收集患者術(shù)前基本信息，圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后一年隨訪資料對(duì)兩組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，進(jìn)一步探討胸腔鏡二尖瓣＋射頻消融術(shù)的可行性、安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料和分組 研究得到了第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。該研究是一項(xiàng)回顧性觀察性隊(duì)列研究，回顧性地收集了2015年1月至2016年1月收治的經(jīng)手術(shù)治療行二尖瓣置換＋射頻消融手術(shù)66例。研究中患者在入院后完善心臟彩超、心電圖等相關(guān)檢查，明確診斷。術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血指標(biāo)、血脂、血糖、胸部X線片、肺功能等術(shù)前檢查。擬行手術(shù)為二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為全胸腔鏡及正中開(kāi)胸兩組。全胸腔鏡組37例患者，男10例，女27例，年齡50（46～53）歲。其中包括風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄合并房顫33例，二尖瓣關(guān)閉不全合并房顫4例，術(shù)中行二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)合并三尖瓣成型5例，行二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)28例。正中開(kāi)胸組男7例，女22例，年齡51（47～54）歲，包括風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄合并房顫24例，二尖瓣關(guān)閉不全合并房顫5例，術(shù)中行二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)合并三尖瓣成型4例，行二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)25例。兩組的病患資料在年齡、體重、性別等基本資料方面的差異上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）見(jiàn)表1。在二尖瓣病種及房顫分類(lèi)情況方面，兩組患者也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

1．2 手術(shù)方法 完全胸腔鏡組采用右肩墊高30度仰臥位；全麻狀態(tài)，單腔封堵管氣管插管，術(shù)中采用左肺通氣，在體循環(huán)腔靜脈阻斷后停止機(jī)械通氣；手術(shù)切口：右側(cè)胸骨旁第三肋間1～2 cm切口（主要操作孔），右側(cè)腋前線第四肋間1～2 cm切口（輔助操作孔），右側(cè)腋中線第五肋間1～2 cm切口（腔鏡孔）。采用經(jīng)股動(dòng)脈動(dòng)脈插管，雙極靜脈插管經(jīng)股靜脈置管，阻閉腔靜脈后縫合灌注針荷包，主動(dòng)脈置入冷灌針，阻閉升主動(dòng)脈，冷血或冷晶體心臟停搏液順行灌注心臟停跳，在中度低溫心臟停搏狀態(tài)下剪除病變瓣葉，從6點(diǎn)鐘方向開(kāi)始間斷縫合瓣環(huán)和人工瓣膜縫合圈，全部縫線整理拉直后，將人工瓣送入瓣環(huán)內(nèi)，確認(rèn)著床到位，一一打結(jié)，二尖瓣置換完成后用單極筆在肺靜脈口前壁、左心耳到左肺靜脈、肺靜脈到二尖瓣環(huán)的消融。正中開(kāi)胸組呈完全仰臥位，傳統(tǒng)方式建立體外循環(huán)，心臟停搏后剪除病變瓣葉，從12點(diǎn)鐘方向開(kāi)始間斷縫合瓣環(huán)及人工瓣膜縫合圈，全部縫線整理拉直后，將人工瓣送入瓣環(huán)內(nèi)，確認(rèn)著床到位，一一打結(jié)，二尖瓣置換完成后通過(guò)使用雙極射頻消融鉗環(huán)繞肺靜脈袖口周?chē)男姆拷M織進(jìn)行消融，并在左心房后壁行左右肺靜脈上下兩條消融線，進(jìn)行肺靜脈箱式隔離，然后進(jìn)行左心耳到左肺靜脈、肺靜脈到二尖瓣環(huán)的消融。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者二尖瓣病種及房顫類(lèi)型對(duì)比（n）

1．3 觀察指標(biāo) 兩組的主要觀察指標(biāo)有：體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后疼痛藥物使用情況、引流量、術(shù)中關(guān)胸時(shí)間及并發(fā)癥例數(shù)，患者出院前接受心電圖檢查，術(shù)后一個(gè)月隨訪觀察的指標(biāo)有術(shù)后一月射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）值、心電圖。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)均行方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥比較用Fisher精確檢驗(yàn)，技術(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、輔助時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間、出血量、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后引流管拔出時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、引流量采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法比較，正態(tài)分布數(shù)據(jù)資料分析采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 完全胸腔鏡和正中開(kāi)胸二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)兩組手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥對(duì)比 胸腔鏡手術(shù)組在手術(shù)創(chuàng)傷方面切口小、美觀，見(jiàn)圖1。并且在體外循環(huán)時(shí)間、輔助時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間、出血量方面較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)更為減少或縮短，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見(jiàn)表3。在并發(fā)癥方面，完全胸腔鏡下二尖瓣置換＋射頻消融手術(shù)組出現(xiàn)皮下氣腫1例，腎功能衰竭透析1例。正中開(kāi)胸手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)心功能衰竭死亡1例，傷口愈合不良2例，肺不張1例，二次開(kāi)胸止血2例，兩組未見(jiàn)顯著性差異，結(jié)果表明胸腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥少于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸組，見(jiàn)表3。

2．2 完全胸腔鏡和正中開(kāi)胸二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)兩組手術(shù)術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 手術(shù)后恢復(fù)方面，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后引流管拔出時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用、引流量方面兩組存在明顯差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表3。

表3 完全胸腔鏡和正中開(kāi)胸二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥的比較

圖1 完全胸腔鏡和正中開(kāi)胸二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)后手術(shù)切口比較

2．3 完全胸腔鏡和正中開(kāi)胸二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)臨床預(yù)后比較 在接受完全胸腔鏡和正中開(kāi)胸二尖瓣置換＋射頻消融術(shù)后的患者在出院前接受心電圖檢查，出院時(shí)候在接受完全胸腔鏡手術(shù)組患者中有26人轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，11人仍為房顫心律，開(kāi)胸手術(shù)組轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律患者為23人，6人仍為房顫心律，轉(zhuǎn)復(fù)率79．3%，較接受完全胸腔鏡手術(shù)高（70．3%）。在一年之后隨訪時(shí)接受完全胸腔鏡手術(shù)組患者中仍維持竇性心律患者為21人，在接受開(kāi)胸手術(shù)患者中有21人維持竇性心律。雖然兩者比較未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是總體來(lái)說(shuō)接受全胸腔鏡手術(shù)患者的長(zhǎng)期短期的轉(zhuǎn)復(fù)率較接受開(kāi)胸手術(shù)患者低。見(jiàn)表4。

表4 兩組射頻消融治療效果對(duì)比［n（%）］

3 討 論

進(jìn)入2000年以后，開(kāi)展胸腔鏡二尖瓣手術(shù)的醫(yī)院越來(lái)越多，再加上同期行房顫射頻消融手術(shù)，手術(shù)技術(shù)水平更上一臺(tái)階［1－19］。目前微創(chuàng)心臟外科逐漸被越來(lái)越多的專(zhuān)業(yè)人員所認(rèn)可，但是這一技術(shù)的普及目前還需要經(jīng)過(guò)一個(gè)過(guò)程，因?yàn)樾厍荤R下操作和常規(guī)直視手術(shù)還是有很大區(qū)別［2］。胸腔鏡心臟手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①切口美觀、隱蔽，一般在右前外側(cè)胸壁3個(gè)1～2 cm肋間切口；②創(chuàng)傷小，肋間進(jìn)胸，不用鋸開(kāi)胸骨；③術(shù)后恢復(fù)快，尤其對(duì)老年人、肥胖患者，更好的保持了胸廓的完整固定，避免胸骨正中切口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)［3］；④對(duì)患者心理影響小，尤其青少年，不用鋼絲固定胸骨，對(duì)工作、學(xué)習(xí)和體檢時(shí)體內(nèi)無(wú)手術(shù)殘留跡象［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)：由于使用單極筆以及手術(shù)視野受限的緣故，在腔鏡手術(shù)下進(jìn)行射頻消融只能局限在肺靜脈前壁，肺靜脈后壁區(qū)域無(wú)法進(jìn)行射頻消融，所以在房顫射頻消融結(jié)果方面全胸腔鏡手術(shù)組與使用雙極筆的開(kāi)胸手術(shù)組相比，效果不夠理想，雖然兩者比較未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是總體來(lái)說(shuō)接受全胸腔鏡手術(shù)患者的長(zhǎng)期短期的轉(zhuǎn)復(fù)率較接受開(kāi)胸手術(shù)患者低。但是胸腔鏡組術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間略短、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥略少，術(shù)后3個(gè)月心功能EF值略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然胸腔鏡心臟手術(shù)外表美觀，但實(shí)際心臟內(nèi)部操作較開(kāi)胸組無(wú)本質(zhì)差別，其看似操作困難，使用器械較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)步驟、技巧要求高，但是若術(shù)者手術(shù)技能達(dá)到一定熟練程度，其主動(dòng)脈阻斷時(shí)間可與開(kāi)胸直視下手術(shù)時(shí)間相近。手術(shù)并發(fā)癥方面，胸腔鏡組保持了胸廓原始完整性，但是開(kāi)胸組術(shù)后若加強(qiáng)護(hù)理，協(xié)助咳痰，穩(wěn)固胸廓，避免胸骨裂開(kāi)等并發(fā)癥，其術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥同樣可與胸腔鏡心臟手術(shù)相似。胸腔鏡組手術(shù)后住院期間無(wú)死亡病例，開(kāi)胸組術(shù)后住院期間死亡1例，術(shù)后復(fù)查心臟彩照均無(wú)瓣周漏，人工二尖瓣膜功能無(wú)異常。這證實(shí)了兩種術(shù)式的安全性和手術(shù)效果良好。而在手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)與開(kāi)胸組相比，體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中手術(shù)時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間、出血量較對(duì)照組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。腔鏡組切口明顯減小，切口隱蔽、美觀，手術(shù)創(chuàng)傷小，不傷及胸骨。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)與開(kāi)胸組相比，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后引流量、鎮(zhèn)痛藥物使用情況、ICU停留時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)胸組，兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

胸腔鏡組較對(duì)照組體外循環(huán)時(shí)間短，但是升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無(wú)明顯差異，其體外循環(huán)總時(shí)間縮短原因在于術(shù)中主動(dòng)脈開(kāi)放后體外循環(huán)輔助時(shí)間短，可能與術(shù)中不完全暴露縱膈，復(fù)溫快有關(guān)，且隨著術(shù)者的手術(shù)技術(shù)熟練程度，全腔鏡下縫合速度可接近于開(kāi)胸直視手術(shù)操作。腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)者可在短時(shí)間內(nèi)迅速經(jīng)股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán)，之后迅速進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中由于腔鏡下顯示清晰，具有放大作用，縫合確切，術(shù)中止血更容易，再加上小切口不需縫合胸骨，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量。腔鏡組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于開(kāi)胸組，其保持了原始胸骨完整性，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，大大降低了胸骨裂開(kāi)幾率，且術(shù)后利于咳痰，明顯降低呼吸機(jī)輔助時(shí)間，術(shù)后引流量同樣得益于術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間短，體外循環(huán)對(duì)血液成分破壞較小，術(shù)中鏡下止血徹底，減少血制品應(yīng)用，其多方面原因可縮短ICU停留時(shí)間。

因此，胸腔鏡心臟手術(shù)，其安全、可靠性有多方面的優(yōu)勢(shì)，這和多家臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)果相似［15－31］。關(guān)于全胸腔鏡下二尖瓣置換＋射頻消融手術(shù)，筆者有如下體會(huì)：①入院后明確診斷，排除是否合并其他心臟畸形，排除是否合并嚴(yán)重胸膜粘連；②股動(dòng)靜脈插管，目前采用導(dǎo)絲引導(dǎo)，這樣可大大降低動(dòng)脈夾層的發(fā)生率；③切口選用房間隔切口，術(shù)中充分暴露二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，剪除二尖瓣瓣葉、腱索確保確切；④胸腔鏡心臟手術(shù)需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)、訓(xùn)練，手術(shù)暴露、操作要求較高。

綜上所述，完全胸腔鏡下二尖瓣置換＋房顫射頻消融手術(shù)安全，切口隱蔽、美觀，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，尤其對(duì)于老年患者，保證了胸骨原始完整性，值得臨床推廣。但由于本研究樣本量相對(duì)少，觀察時(shí)間短，仍需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。