樓 松，閆姝潔，朱家德，王 惠，李景文，華 潞，劉 剛，吉冰洋，宋云虎，劉 盛

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thrombo?embolic pulmonary hypertension，CTEPH）是肺動(dòng)脈高壓的重要病因之一，為世界衛(wèi)生組織肺動(dòng)脈高壓分型IV型。CTEPH繼發(fā)于急性／慢性肺動(dòng)脈栓塞，文獻(xiàn)報(bào)道0．57%～3．8%的急性肺栓塞患者可發(fā)展為CTEPH，未完全溶解的血栓阻塞肺動(dòng)脈并伴肺動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、肺血管重構(gòu)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，如不干預(yù)，最終引起右心衰竭和呼吸衰竭，患者預(yù)后差［1－2］。盡管肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary endarterectomy，PEA）操作復(fù)雜，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）圍術(shù)期管理難度大，院內(nèi)死亡率高，依然是治療CTEPH的首選治療。PEA清除血栓并剝離雙肺增厚的肺動(dòng)脈內(nèi)膜，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)野的充分暴露、正確建立剝離層面并剝離至亞段以上。這有賴于CPB深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circu?latory arrest， DHCA）技術(shù)保障無(wú)血術(shù)野［3－4］。 本研究回顧性分析阜外醫(yī)院近兩年完成的58例PEA手術(shù)病例，并總結(jié)CPB管理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象與診治流程 本研究為回顧性研究，納入2015年11月至2017年12月阜外醫(yī)院心外科連續(xù)完成的58例因CTEPH行PEA手術(shù)的患者。所有患者的診治均按照CTEPH常規(guī)流程，由包括內(nèi)外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前均經(jīng)肺動(dòng)脈造影、肺通氣／灌注掃描檢查、肺動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）明確診斷CTEPH；行右心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)狻? min步行實(shí)驗(yàn)、CT檢查評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度；行抗磷脂抗體、蛋白S／蛋白C活性、四肢深靜脈超聲檢查評(píng)估CTEPH相關(guān)病因。所有患者的手術(shù)由兩名外科主刀醫(yī)生完成，所有手術(shù)均于全麻低溫CPB下完成。為保證術(shù)野清晰，所有患者均采用DHCA。術(shù)中采用單腔或雙腔氣管插管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓，監(jiān)測(cè)鼻咽溫、膀胱溫，手術(shù)詳細(xì)操作步驟見(jiàn)本中心既往報(bào)道［5］，并根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行手術(shù)分級(jí)［6］。 術(shù)后早期于術(shù)后恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力，針對(duì)心功能、肺動(dòng)脈壓力給予相應(yīng)強(qiáng)心、利尿、降肺動(dòng)脈壓力治療。

1．2 CPB方法 CPB由Stockert S5型人工心肺機(jī)完成（STOCKERT S5，StockertInstrumental GmbH，德國(guó)）。CPB管路包括離心泵頭（Revolution，SORIN，意大利）、膜式氧合器（MAQUET Cardiopulmonary AG7800，德國(guó)）、動(dòng)脈微栓濾器（寧波費(fèi)拉爾醫(yī)療用品有限公司，中國(guó)）、超濾器（SORIN，意大利）及非涂層PVC管路（天津塑料研究所，中國(guó)）。

預(yù)充液常規(guī)采用復(fù)方電解質(zhì)注射液1 000 ml（石家莊四藥有限公司，中國(guó)），20%白蛋白300 ml（百特，奧地利），并在CPB前進(jìn)行白蛋白預(yù)處理，即將含白蛋白預(yù)充液以4 L／min流量自循環(huán)5 min。

采用胸骨正中切口，全血激活凝血時(shí)間（activa?ted clotting time，ACT）＞410 s后（ACT 檢測(cè)儀：HE?MOCHRON Jr．Signature， 美國(guó)），采用升主動(dòng)脈、上下腔靜脈常規(guī)插管建立CPB，采用離心泵轉(zhuǎn)流。通過(guò)膜式氧合器血流降溫及頭部冰帽聯(lián)合降溫，降溫過(guò)程中經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管，游離上腔靜脈并顯露右肺動(dòng)脈前壁。于鼻咽溫22～25℃阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注晶體停搏液（HTK液，科勒化學(xué)制藥，德國(guó)）或施爾生液（Institut Georges Lop?ez，法國(guó)）2 000 ml。于升主動(dòng)脈與上腔靜脈之間切開(kāi)右肺動(dòng)脈，清除血栓，在血栓起始部建立剝離層。當(dāng)鼻咽溫至18～20℃時(shí)開(kāi)始停循環(huán)，于停循環(huán)下剝離肺動(dòng)脈內(nèi)膜至亞段。每次停循環(huán)時(shí)間≤20 min，兩段DHCA之間恢復(fù)全流量時(shí)間≥10 min。先處理右肺動(dòng)脈再處理左肺動(dòng)脈。內(nèi)膜剝離完成后復(fù)溫，期間于肺動(dòng)脈置軟的右心插管持續(xù)吸引，隨后開(kāi)放升主動(dòng)脈。緩慢復(fù)溫至鼻咽溫35℃時(shí)撤除冰帽。復(fù)溫至鼻咽溫36．5℃，膀胱溫35．5℃且血流動(dòng)力學(xué)滿意時(shí)調(diào)整停機(jī)，CPB結(jié)束時(shí)予以正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺），必要時(shí)可給與去甲腎上腺素維持外周阻力。停機(jī)后魚精蛋白中和，剩余機(jī)血回輸。

轉(zhuǎn)中采用α穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾聿呗?，維持轉(zhuǎn)中橈動(dòng)脈平均壓 50～90 mm Hg，維持ACT＞410 s，維持復(fù)溫和降溫過(guò)程中水箱與膀胱溫差值＜10℃，鼻咽溫與膀胱溫差值＜5℃，復(fù)溫期間鼻咽溫≤37．0℃。在降溫時(shí)通過(guò)放血并補(bǔ)充等量的平衡電解質(zhì)溶液進(jìn)行血液稀釋，停循環(huán)前使紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）＜0．25，在復(fù)溫時(shí)通過(guò)常規(guī)超濾或輸注紅細(xì)胞使停機(jī)前 HCT＞0．28。

轉(zhuǎn)中應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物，術(shù)中維持靜脈輸注丙泊酚 3～10 mg／（kg·h）；糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍分兩次于麻醉誘導(dǎo)期間與復(fù)溫時(shí)給藥，總量為15～30 mg／kg；20%甘露醇 0．5 g／kg 于膀胱溫復(fù)溫至 28℃時(shí)加入回流室。

1．3 資料收集 本研究為回顧性研究，通過(guò)查詢電子病歷回顧性提取術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料。術(shù)前資料包括：患者年齡、性別、身高、體重、體表面積、病程、紐約心功能分級(jí)（NYHA）、6 min步行試驗(yàn)、右心導(dǎo)管檢查所測(cè)肺動(dòng)脈壓力（pulmonary artery pressure，PAP）及肺血管阻力（pulmonary vessel resistance，PVR）；術(shù)前超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）值、腦鈉肽前體（NT－ProBNP）；下肢深靜脈血栓病史，術(shù)前蛋白C／蛋白S水平、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）；術(shù)前肌酐（creatinine，Cr）及 HCT。 術(shù)中資料包括：手術(shù)分型、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、阻斷時(shí)間、心臟停搏液類型；術(shù)中最低溫度、最大鼻咽溫和膀胱溫差、升主動(dòng)脈阻斷和開(kāi)放時(shí)溫度、復(fù)溫時(shí)間；DHCA總次數(shù)、總時(shí)長(zhǎng)、單次DHCA時(shí)間；轉(zhuǎn)中輸血量、超濾量、尿量；停機(jī)后Swan－Gans導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓力，轉(zhuǎn)后動(dòng)脈血?dú)?。術(shù)后資料包括：術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、末次PAP以及患者預(yù)后資料（包括死亡、肺動(dòng)脈出血、殘余肺高壓、灌注肺發(fā)生率等）。

1．4 統(tǒng)計(jì)方法 采用 STATA 12．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，兩組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 術(shù)前資料 58例手術(shù)患者術(shù)前資料見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前資料（n＝58）

2．2 術(shù)中資料 58例CTEPH患者中，JamiesonⅠ型18例（31．0%），Ⅱ型 30 例（51．7%），Ⅲ型 10 例（17．3%）。所有患者均采用離心泵轉(zhuǎn)流，患者術(shù)中資料見(jiàn)表2。

58例患者中，6例患者經(jīng)歷1次停循環(huán)，30例患者經(jīng)歷2次停循環(huán)，21例患者經(jīng)歷3次停循環(huán)。另1例患者因停機(jī)時(shí)出現(xiàn)大量肺動(dòng)脈出血再次主動(dòng)脈阻斷于DHCA下行肺動(dòng)脈外膜修補(bǔ)術(shù)，共經(jīng)歷6次停循環(huán)。大多數(shù)患者術(shù)前血紅蛋白偏高，術(shù)中采取放血和血液稀釋策略。11例患者于轉(zhuǎn)中輸濃縮紅細(xì)胞2～6 U。

表2 患者術(shù)中資料（n＝58）

CPB停機(jī)時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，sPAP），肺動(dòng)脈舒張壓（pulmonary artery dystolic pressure，dPAP）， 肺動(dòng)脈平均壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）均明顯低于術(shù)前肺動(dòng)脈壓力（表3）。

2．3 術(shù)后資料 患者術(shù)后資料見(jiàn)表4。術(shù)后大多數(shù)患者順利出院且無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，出院前PAP與術(shù)后相比進(jìn)一步降低（表3）。少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，兩例術(shù)后應(yīng)用ECMO的患者，第一例因術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象及再灌注肺損傷應(yīng)用VA－EC?MO，輔助8日后肺動(dòng)脈壓力降低且再灌注肺損傷減輕，隨后順利撤機(jī)。第二例因術(shù)后肺出血應(yīng)用VA－ECMO，輔助3日后肺出血明顯緩解，順利撤機(jī)。這兩例患者均存活出院。

患者出院前Cr與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)患者腎功能未見(jiàn)影響。

表3 患者PAP及PVR變化（n＝58）

表4 患者術(shù)后資料（n＝58）

3 討 論

本院是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展也是最大的PEA中心，從1997年開(kāi)展PEA術(shù)，目前年手術(shù)量約30例，PEA在CPB管理方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)。PEA術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程，除了與患者本身病理生理改變及病因清除是否徹底有關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間CPB及DHCA也對(duì)腦、腎等重要臟器產(chǎn)生巨大影響。合適的CPB管理策略對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。

本回顧性隊(duì)列中PEA手術(shù)患者在院死亡率為1．7%，且圍術(shù)期其它并發(fā)癥發(fā)生率也較低，國(guó)外大型PEA中心死亡率一般為20%左右［7］。需要特別注意的是，目前PEA在國(guó)內(nèi)尚屬于起步階段。本院僅在近2年才達(dá)到年手術(shù)量30例左右。在學(xué)習(xí)曲線的早期，對(duì)患者的選擇較為謹(jǐn)慎，多為I或Ⅱ型，病變?nèi)菀浊宄牟±ｋS著經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，術(shù)者可能會(huì)越來(lái)越多地挑戰(zhàn)Ⅲ型病變。死亡率及術(shù)后并發(fā)癥必然有所增加，優(yōu)化CPB管理顯得更加重要。

灌注策略選擇方面，包括圣地亞哥中心在內(nèi)的多家國(guó)際PEA中心均選擇DHCA，部分中心選擇低溫停循環(huán)＋順行性腦灌注（antegrade cerebral perfu?sion，ACP）。 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized con?trolled trial，RCT）研究結(jié)果顯示［8］，采用 ACP 并不減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和認(rèn)知功能損傷的發(fā)生率。還有少數(shù)中心選擇低流量策略。筆者認(rèn)為手術(shù)成功關(guān)鍵在于無(wú)血術(shù)野下建立正確剝離層面，低流量往往無(wú)法滿足精細(xì)的手術(shù)需求，反而延長(zhǎng)低流量時(shí)間。因此筆者堅(jiān)持采用DHCA，條件允許時(shí)停循環(huán)期間行近紅外光雙側(cè)前額部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，腦氧飽和度絕對(duì)值＜50%，相對(duì)值下降＞20%可考慮恢復(fù)流量［9］。

在血泵選擇上，考慮CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)，筆者選擇對(duì)血液破壞更小的離心泵，58例患者中很少出現(xiàn)醬油色血尿。此外，Mlejnsky F等［10］的一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，離心泵用于PEA手術(shù)炎性因子反應(yīng)激活水平也低于滾壓泵。CTEPH患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧，血紅蛋白代償性增多、血容量多。降溫過(guò)程中采取放血和血液稀釋的策略，有利于減少血液破壞和降低血液黏滯性，促進(jìn)微循環(huán)及組織灌注。筆者認(rèn)為對(duì)于 DHCA 患者，HCT 0．20～0．25是安全的。而在復(fù)溫階段，采用血液濃縮策略以期停機(jī)時(shí)HCT 0．28～0．30，以避免停機(jī)后因缺氧導(dǎo)致肺血管收縮痙攣；血液濃縮可減輕患者液體負(fù)荷，對(duì)減少肺滲出有利。對(duì)于CPB剩余機(jī)血，停機(jī)后繼續(xù)超濾濃縮，目的也是減輕圍術(shù)期液體負(fù)荷。

預(yù)充液方面，最近的一項(xiàng)PEA灌注調(diào)查研究雖未得到一致性意見(jiàn)，但是大多數(shù)中心傾向于更多地選擇膠體液作為預(yù)充［11］。再灌注肺損傷是PEA術(shù)的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制為肺動(dòng)脈梗阻解除后，肺血流恢復(fù)后發(fā)生的反應(yīng)性肺充血。提高膠體滲透壓對(duì)減輕術(shù)后再灌注肺損傷、肺水腫有利。由于白蛋白對(duì)于人工膠體的天然優(yōu)勢(shì)，本中心選擇白蛋白預(yù)充。CPB前白蛋白管路預(yù)處理可在管路表面形成致密蛋白層，作為保護(hù)層可能可以減輕CPB開(kāi)始后血漿蛋白與管路表面的相互作用，減輕凝血激活與炎癥反應(yīng)，尤其適用于轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)的DHCA手術(shù)。此前本中心的一項(xiàng)RCT研究顯示，白蛋白對(duì)管路預(yù)處理可顯著減少血小板下降的程度，具有血液保護(hù)效果［12］。

本中心采用甲潑尼龍、丙泊酚和甘露醇作為腦保護(hù)藥物。甲潑尼龍與其它糖皮質(zhì)激素相比，起效快、穿透血腦屏障時(shí)間短且對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸影響小。30 mg／kg甲潑尼龍?jiān)贒HCA手術(shù)中的神經(jīng)保護(hù)效果來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［13］，而肺保護(hù)效果不明［14］。近期的甲潑尼龍用于常規(guī)CPB心臟手術(shù)的多中心RCT研究［15］未顯示其優(yōu)越性，其在DHCA手術(shù)中的臨床價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。

本研究存在一些不足。①本研究為回顧性研究，患者資料來(lái)自病歷資料，存在偏倚。②未來(lái)可增加納入患者例數(shù)，進(jìn)一步分析CPB管理中的具體細(xì)節(jié)（如DHCA次數(shù)、DHCA總時(shí)間，糖皮質(zhì)激素使用劑量等）是否與患者預(yù)后有關(guān)。

4 結(jié) 論

CPB是PEA圍術(shù)期管理中的重要一環(huán)，DHCA是手術(shù)成功的關(guān)鍵，CPB期間采取合適的血液保護(hù)、腦保護(hù)、肺保護(hù)策略有助于減輕術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。