侯曉彤

作者單位：100029北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成人心臟危重癥中心

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygena?tion，ECMO）或體外生命支持（extracorporeal life sup?port，ELSO）技術(shù)作為一種可經(jīng)皮快速置入同時(shí)提供循環(huán)和呼吸輔助的高級體外生命支持形式，廣泛用于急性循環(huán)和／或呼吸衰竭、難治性心跳驟停（cardiac arrest，CA）的輔助治療。我國ECMO技術(shù)雖然起步較晚，但近年來發(fā)展迅猛，短時(shí)間大有迅速普及趨勢。筆者有幸與其他ECMO領(lǐng)域?qū)＜?，參與了ECMO循環(huán)輔助項(xiàng)目建議書的撰寫［1］，這個(gè)建議書與2014年ECMO呼吸支持項(xiàng)目建議書一起對醫(yī)療單位開展ECMO提出了建議和要求［2］。

我們知道，ECMO具有可經(jīng)皮快速置入、同時(shí)提供雙心室聯(lián)合呼吸輔助作用等特點(diǎn)，使得ECMO技術(shù)已廣泛用于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)和／或呼吸衰竭、難治性CA等危重癥患者的搶救性輔助治療［3－4］。 但 ECMO 同時(shí)又有“高創(chuàng)傷”、“高消耗”、“高并發(fā)癥”的特點(diǎn)，特別是心臟ECMO，國際的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示 ECMO 死亡率仍然高達(dá) 60%［3，5］。 ECMO的高技術(shù)要求使得選擇開展ECMO工作的單位應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備工作。這兩個(gè)建議書的發(fā)表對于ECMO的開展具有重要意義。

該建議書主要解決的是“誰來做ECMO”和“如何做ECMO”兩大問題，主要目的是為ECMO技術(shù)從業(yè)人員、醫(yī)療單位及醫(yī)療保健組織等相關(guān)人員或部門提供參考，保障ECMO輔助能夠快速、安全和高效開展，使更多的危重癥患者能夠從ECMO技術(shù)中獲益。

我國自2002年開展ECMO技術(shù)以來，據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（未發(fā)表）顯示，2017年全年共計(jì)2 826例危重癥患者接受ECMO輔助，能夠開展ECMO技術(shù)的醫(yī)院達(dá)233家，開展的例數(shù)和醫(yī)院較2016年分別增加了123%和64%［6］。大多數(shù)開展ECMO的醫(yī)院和開展例數(shù)較多（30例／年以上）的醫(yī)療單位主要集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)。與因呼吸衰竭接受ECMO輔助患者相比較，循環(huán)衰竭患者需要行ECMO輔助治療時(shí)，通常情況比較緊急（需要快速建立ECMO輔助），接受ECMO輔助期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者出院存活率較低。因此，為提高ECMO循環(huán)輔助患者出院存活率，規(guī)范化開展ECMO循環(huán)輔助，筆者提出以下幾點(diǎn)參考意見，以供參考。

1 建立多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)急ECMO輔助治療團(tuán)隊(duì)

首先，循環(huán)衰竭或CA患者，通常病情危重，大劑量血管活性藥物仍然難以維持其血流動力學(xué)穩(wěn)定或常規(guī)心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）后仍然不能恢復(fù)自主循環(huán)，需要短時(shí)間內(nèi)啟動ECMO輔助。其次，ECMO環(huán)路簡單，但輔助期間可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)影響患者臨床預(yù)后，盡可能積極預(yù)防和盡早處理各種并發(fā)癥。最后，循環(huán)衰竭或CA患者，其致病原因可能有多種，ECMO輔助期間需積極處理原發(fā)病。因此，開展ECMO的醫(yī)療單位不僅應(yīng)具備建立專業(yè)的危重癥患者ECMO救治團(tuán)隊(duì)的能力，還應(yīng)具備后續(xù)治療相關(guān)專業(yè)支持的能力（如具備一定資質(zhì)的心血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、心臟內(nèi)科等）。由于國內(nèi)ECMO開展時(shí)間不長，不同專業(yè)對ECMO的知識了解不夠深入，這就要求，一方面ECMO團(tuán)隊(duì)及負(fù)責(zé)人應(yīng)具備多方面醫(yī)學(xué)知識，如心臟外科、心臟內(nèi)科、危重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、急診科、呼吸科和體外循環(huán)等，總體負(fù)責(zé)每位循環(huán)衰竭患者的ECMO輔助臨床適應(yīng)證、啟動ECMO輔助、輔助期間治療原則及下一步治療方案等；另一方面，ECMO團(tuán)隊(duì)還要具有一定的協(xié)調(diào)能力，保證下一步的治療方案能得到實(shí)施。本院危重癥患者ECMO搶救性輔助治療流程見圖1。

2 組建三級醫(yī)院協(xié)作的ECMO救治網(wǎng)絡(luò)

圖1 院內(nèi)危重癥患者ECMO搶救性輔助治療流程

ECMO能夠?yàn)榛颊咛峁┓€(wěn)定的血流動力學(xué)輔助，等待心肺功能恢復(fù)，但本身并沒有直接治療作用。因此，患者在接受ECMO輔助血流動力學(xué)平穩(wěn)后，應(yīng)積極處理原發(fā)疾病，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，如冠脈血管的再血管化治療（心內(nèi)科介入或心外科冠狀動脈脈旁路移植術(shù)）、瓣膜手術(shù)、心律失常的射頻消融手術(shù)、高危肺栓塞的溶栓或外科切開取栓術(shù)、肺移植等。對于ECMO輔助期間，自身心臟或肺臟功能恢復(fù)可能性較小時(shí)，應(yīng)積極評估患者各項(xiàng)器官功能狀態(tài)，給出下一步治療方案。對于適合接受心臟或肺臟移植的患者，可接受心室輔助裝置、心臟或肺臟移植。而對于不適合進(jìn)行心臟或肺臟移植患者，可積極鼓勵(lì)捐獻(xiàn)其它器官給需要移植患者。

開展ECMO循環(huán)輔助工作的醫(yī)療單位應(yīng)具有行冠狀動脈造影檢查并能夠進(jìn)行冠狀動脈介入或外科冠脈搭橋的能力［7］。而危重癥循環(huán)衰竭患者接受ECMO輔助時(shí)的醫(yī)療單位不具備冠狀動脈再血管化能力時(shí)，應(yīng)積極鼓勵(lì)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠開展再血管化的區(qū)域性轉(zhuǎn)診中心。而對于ECMO輔助期間，自身病變心臟或肺臟功能恢復(fù)可能性較小患者，適合長期心室輔助、心臟或肺臟移植治療時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至少數(shù)能夠開展心臟或肺臟移植的綜合治療中心?；颊咴诘胤结t(yī)院接受ECMO輔助之后，由于其不具備行冠狀動脈造影檢查能力或其他原因時(shí)，也可以直接轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合治療中心，明確致病原因，積極進(jìn)行下一步治療。地方醫(yī)療單位（縣級或地市級）、區(qū)域性轉(zhuǎn)診中心和綜合治療中心之間應(yīng)加強(qiáng)合作，建立區(qū)域性ECMO技術(shù)協(xié)作網(wǎng)。使用統(tǒng)一ECMO循環(huán)輔助臨床適應(yīng)證、開始輔助時(shí)機(jī)、輔助期間的管理和撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，可采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診形式，對危重癥循環(huán)衰竭患者實(shí)施ECMO輔助工作。另外，心臟ECMO中心也應(yīng)與呼吸ECMO中心加強(qiáng)合作與交流，有利于更好的解決循環(huán)功能衰竭患者可能合并的呼吸功能衰竭問題。

3 加強(qiáng)ECMO從業(yè)人員培訓(xùn)

ECMO技術(shù)具有較強(qiáng)的量—效關(guān)系，即與EC?MO臨床經(jīng)驗(yàn)較少醫(yī)療單位（6例／年以下）相比較，ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)療單位（30例／年以上）ECMO患者出院存活率較高［8］。其可能的原因是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO中心，ECMO小組成員能夠熟練進(jìn)行ECMO環(huán)路預(yù)充，快速建立ECMO輔助，輔助期間能夠積極預(yù)防和處理可能出現(xiàn)的多種并發(fā)癥，避免引起嚴(yán)重后果。因此，經(jīng)驗(yàn)豐富的EC?MO中心，患者臨床預(yù)后較好。循環(huán)衰竭或CA患者需要ECMO輔助時(shí)，通常病情危重，需要短時(shí)間內(nèi)安全建立ECMO輔助，對ECMO從業(yè)人員提出更高的要求。因此，很有必要對ECMO從業(yè)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，相關(guān)內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論培訓(xùn)和ECMO相關(guān)操作培訓(xùn)。ECMO相關(guān)操作主要包括ECMO環(huán)路預(yù)充（成人和嬰幼兒）、股動靜脈置管（切開和經(jīng)皮穿刺）、頸內(nèi)靜脈置管（切開和穿刺）、ECMO環(huán)路更換（膜式氧合器、離心泵和動靜脈插管等）和各種意外情況（環(huán)路進(jìn)氣、血栓栓塞等）的緊急應(yīng)對與處理等。培訓(xùn)形式主要有醫(yī)學(xué)模擬人和計(jì)算機(jī)軟件模擬兩種。需要指出不僅ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)療單位ECMO從業(yè)人員需要定期接受培訓(xùn)，而且經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO中心相關(guān)從業(yè)人員也應(yīng)定期接受相關(guān)培訓(xùn)，確保ECMO技術(shù)能夠高效、安全開展。

4 完善ECMO相關(guān)質(zhì)量管理體系

開展ECMO輔助的醫(yī)療單位，應(yīng)定期進(jìn)行疑難臨床病例討論，尤其是治療失敗時(shí)，參照其他成功ECMO中心的臨床經(jīng)驗(yàn)和國際體外生命支持組織（extracorporeal life support organization，ELSO）的相關(guān)臨床實(shí)踐指南，分析失敗原因，進(jìn)行總結(jié)與討論，制訂出相應(yīng)的應(yīng)對措施，不斷改進(jìn)臨床處理流程，改善患者臨床預(yù)后。積極鼓勵(lì)開展ECMO輔助的醫(yī)療單位，將ECMO患者相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)區(qū)域性ECMO數(shù)據(jù)庫（中國ELSO ECMO數(shù)據(jù)庫）、國際ECMO聯(lián)盟（ECMONet， http：／／www．internationalecmowork．org）或 ELSO 組織（http：／／www．elso．org）。 區(qū)域性數(shù)據(jù)庫負(fù)責(zé)人有責(zé)任定期對上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，再反饋給參加上報(bào)的每個(gè)ECMO中心，使參加上報(bào)數(shù)據(jù)的ECMO中心成員能夠明確自己中心ECMO工作的優(yōu)勢（高于平均水平）和不足（低于平均水平）之處，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)區(qū)域性ECMO質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范ECMO工作，提高區(qū)域性ECMO技術(shù)水平。另外，中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會已初步提出成人ECMO循環(huán)輔助專家共識，可為ECMO循環(huán)輔助的開展提供一定參考［9］。

總之，目前ECMO技術(shù)已廣泛用于急性循環(huán)和／或呼吸衰竭、難治性心跳驟停的搶救性輔助治療。但ECMO技術(shù)較復(fù)雜，涉及醫(yī)學(xué)多個(gè)學(xué)科，救治對象通常病情極為危重。因此，對開展ECMO輔助的醫(yī)療單位和相關(guān)人員也提出更高的要求。本文從現(xiàn)階段我國ECMO技術(shù)開展情況考慮，提出幾點(diǎn)建議，以期待進(jìn)一步規(guī)范化開展ECMO技術(shù)，提高危重癥患者輔助成功率，滿足新形勢下廣大人民群眾對各種急危重癥患者救治的更高需求。