余志平 叢海波 邢國飛 于曉峰 丁英杰

【摘 要】 目的：觀察中醫(yī)手法閉合復位治療鎖骨中段骨折的近期臨床療效。方法：回顧性分析164例鎖骨中段骨折，實驗組為采用中醫(yī)手法閉合復位經皮克氏針內固定者（83例），對照組為采用切開復位LCP鎖定鋼板內固定組（81例），比較兩組患者手術時間、出血量、骨折愈合時間、內固定失效情況及術后肩關節(jié)功能（ASES評分）。結果：隨訪20個月以上，結果在手術耗時、出血量等試驗組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但在骨折愈合時間上及術后肩關節(jié)功能評分上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：對于鎖骨中段骨折，手法閉合復位經皮穿針內固定是一種有效的微創(chuàng)治療方式。

【關鍵詞】 鎖骨骨折；中醫(yī)骨折手法復位；切開復位鋼板內固定

【中圖分類號】R274.13 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）13-0082-04

Abstract：Objective To explore the short-term clinical efficacy of closed reduction of Chinese medicine in the treatment of fractures of the middle clavicle.Methods Reviewing 164 cases of mid-clavicular fractures admitted from January 2012 to December 2015， which were randomly divided into two groups：83 cases of TCM closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation （experimental group）， 81 cases of open reduction LCP locking plate internal fixation （control group） . Comparing the operation time， blood loss， fracture healing time， internal fixation failure and postoperative shoulder function （ASES score） between the two groups.Results During the follow-up of more than 20 months， the results showed that the operation time， blood loss in experimental group were evidently better than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）；

however，there was no statistical significance in fracture healing time and postoper ative shoulder score（P>0.05）.

鎖骨骨折約占全身骨折的2.6%[KG-*4]～5%[1-2]，傳統(tǒng)治療方式有“8”字繃帶固定法、鎖骨帶固定法、石膏背心固定法等[3-5]，雖然操作簡單、無創(chuàng)，但常出現鎖骨骨折畸形愈合，導致肩關節(jié)功能受限[5-6]；隨著骨折內固定器械的發(fā)展和技術水平提高，臨床治療越來越傾向于手術治療。鎖骨中段骨折在鎖骨骨折中最為常見，約占鎖骨骨折的75%～80%[7]，手術治療可選擇手法閉合復位經皮穿針內固定、切開復位鋼板內固定及髓內固定，各類固定方式均能有效的固定骨折。筆者采用閉合手法復位治療鎖骨骨折（83例），對比切開復位LCP鋼板內固定（81例），結果更有效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年12月符合納入標準的184例鎖骨中段骨折患者資料；去除失訪及資料不全者，本組164例，其中男105例，女59例；年齡19～57歲，平均49歲；左側80例，右側84例。致傷原因：車禍傷112例，高處墜落傷37例，重物砸傷15例。手術方法：實驗組采用中醫(yī)手法閉合復位經皮克氏針內固定（83例），男48例，女35例，左側45例，右側39例；對照組采用切開復位LCP鎖定鋼板內固定（81例），男53例，女28例，左側47例，右側34例；所有患者術前均在我院拍X線片，骨折依據AO/OTA分型、Allman分型分類。

實驗組平均年齡（46.4±13.8）歲，男48例，女35例，左側45例，右側39例，受傷至手術時間（24.1±10.53）h；對照組平均年齡（53.5±13.2）歲，男53例，女28例，左側47例，右側34例，受傷至手術時間（23.8±11.25）h。兩組性別、年齡、損傷側、受傷至手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。[KH-*1]

1.2 納入及排除標準 納入標準：①X線或CT證實為鎖骨中1/3骨折；②采用閉合復位或鎖定加壓鋼板（LCP）手術治療；③年齡大于18周歲；④受傷前生活自理，肩關節(jié)活動正常。

排除標準：①單純鎖骨外1/3或鎖骨內1/3骨折；②病理性骨折；③合并有其他部位骨折；④隨訪時間<18個月及隨訪資料不全者。

1.3 治療方法 ①實驗組：采用中醫(yī)手法閉合復位經皮穿針內固定。在臂叢神經阻滯麻醉下，患者仰臥位，患肩內側墊軟枕（將鎖骨骨折兩端充分拉開）。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用手觸摸骨折部位，對照X線片，做到“手摸心會”，用鎖骨鉗經皮鉗持住鎖骨遠折端，提起鎖骨抵于皮下，根據術前X線片，選擇合適直徑的克氏針（2.0或2.5 mm）刺透皮膚插入遠斷端髓腔，用針尾“劃撥”分離骨折兩端后，用錘子錘擊針尾至有阻力后，用手鉆快速鉆破遠鎖骨遠端后面皮質骨，從肩胛骨上方皮膚穿出，然后退針至克氏針尾與骨折面平齊。另用一把鎖骨鉗持住近折端進行復位，對于長斜型骨折，可以用巾鉗同時鉗夾住鎖骨近端，做“回旋”，將鎖骨骨折線對齊，對于長斜面和蝶形骨塊者，只對位遠近段骨折。手法復位骨折并維持位置，透視下用錘子敲擊克氏針使針尾順髓腔進入近折端髓腔，在判斷克氏針進入髓腔后，順克氏針錘打，讓克氏針順著骨折面進入鎖骨近端，然后用電鉆破開對側皮質（勿完全穿出），活動骨折斷端無異?；顒?，透視下確定克氏針位置及骨折復位情況，復位滿意后將克氏針剪短，折彎埋于皮下。

②對照組：采用切開復位鋼板內固定。臂叢神經阻滯麻醉成功后，患者仰臥位，患肩內側墊軟枕，使鎖骨遠端外展。常規(guī)消毒、鋪無菌巾。觸摸骨折端，以骨折端為中心，沿鎖骨走形方向作弧形切口，暴露骨折端（注意保護好鎖骨表明的骨膜），用kobbe鉗將骨折兩端分別提起，適當清理骨折端骨膜及清理血腫、骨痂，注意減少粉碎性骨塊的軟組織剝離，可將碎骨折塊用克氏針鉆孔，復位后用絲線縫扎固定。對于較大的粉碎骨折塊，可用克氏針臨時固定，并用較粗的克氏針臨時固定，透視下見骨折復位好，將解剖鎖定鋼板置于鎖骨上方固定，斜形或蝶行骨折則將骨折復位后臨時固定，鋼板固定后，如骨折端穩(wěn)定，可去除臨時固定克氏針。術中根據骨折的類型選擇鋼板的長度，用4～6枚螺釘固定，鋼板固定好后，拔出臨時固定克氏針。沖洗，逐層關閉切口。

1.4 術后處理 兩組病人除常規(guī)的止痛藥物治療，未給予促進骨折藥物，實驗組術后前臂吊帶懸吊6周。對照組術后患肢懸吊4周。術后第1天開始行屈肘、屈腕及握力訓練，無痛情況下，行被動的云手訓練。

1.5 隨訪及療效評價標準

1.5.1 X線評價骨折愈合情況 術后第1天、術后2周、4周、6周、8周、12周、16周、20周、24周、12個月、18個月門診隨訪，并攝肩關節(jié)正側位片評估骨折愈合情況。術后首次提物負重時間為骨痂生長明顯、骨折線模糊，且骨折端無痛情況下進行。

1.5.2 評分 美國肩肘外科醫(yī)師肩關節(jié)功能評價標準（ASES）[8]；療效評定 治療效果手術時間（h）、出血量（mL）、骨折愈合時間（周）、最后一次隨訪時患者的肩關節(jié)功能評分（ASES），骨折畸形愈合率，內固定物失效率等情況評定。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，對于兩組的年齡、受傷至手術時間、側別、性別比較采用t檢驗，骨折類型（AO/OTA分型、Allman分型）比較采用Mann-Whitney U&Wilcoxon; W檢驗，手術時間、隨訪時間、骨折愈合時間、肩關節(jié)ASES評分比較采用t檢驗，內固定相關并發(fā)癥比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組平均隨訪20個月以上，結果手術耗時實驗組（27.3±15.5）h，明顯少于對照組（54.3±14.5）h，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；手術出血量實驗組（27.3±15.5）mL，明顯較對照組（54.3±14.5）短，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；無臂叢神經損傷；無鎖骨下動靜脈損傷；術后即攝X線片檢查；骨折愈合時間大約12周，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后根據肩關節(jié)功能評分ASES評分兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后骨折畸形愈合率，實驗組（3例）較對照組（2例）多，實驗組內固定失效2例，對照組內固定失效1例，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

典型病例：李某，男，19歲，摔傷右上肢疼痛活動受限1 h入院，診斷鎖骨骨折，完善術前準備，行中醫(yī)骨折手法閉合復位經皮穿針內固定術，術后3月，骨折愈合好，半年取出克氏針。如圖1～6所示。

3 討論

鎖骨骨折的治療目的是恢復肩關節(jié)的正常功能，再追求更快、更好的骨折愈合[9]。鎖定解剖鋼板具有堅強固定、早期可以進行上肢功能鍛煉等優(yōu)點，從而降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]，可有效恢復肩所關節(jié)及胸鎖關節(jié)局部力線，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎影響關節(jié)功能[11]。但切開復位內固定要求切口較大，術中需要剝離較多骨膜，影響血運且操作相對復雜，價格高昂[12]。中醫(yī)手法閉合復位經皮穿針內固定可以微創(chuàng)治療，有效固定，且不破壞骨折端血運，無瘢痕，對于年輕人更容易接受。本研究結果顯示，不論是中醫(yī)手法閉合復位經皮穿針內固定還是切開復位鎖定鋼板內固定均能有效的復位鎖骨中斷骨折，且均能獲得較高的肩功能優(yōu)良率。中醫(yī)手法閉合復位經皮穿針內固定在手術時間、出血量等方面較切開復位鎖定鋼板內固定組有優(yōu)勢（P<0.05）。同時在骨折愈合率、骨折畸形愈合率及內固定失效率上無明顯差異。

鎖定解剖鋼板的優(yōu)勢在于能提供更穩(wěn)定的固定，提早進行功能康復，就簡單的鎖骨中斷骨折，對比切開復位內固定，中醫(yī)手法閉合復位經皮穿針內固定更具有優(yōu)勢：①首先操作熟練后更為簡單。②骨折愈合后鎖骨外形正常，且皮膚不留疤痕，外表美觀，更能為女性患者所接受。③手術對骨折血供破壞很小，術后骨折愈合好，恢復快。中醫(yī)手法閉合復位講求“手摸心會”，對于初學者，這還存在一定困難，鎖骨的中斷骨折，常常伴有短縮和旋轉移位，通過墊枕和復位鉗子鉗夾牽引，可以使得短縮和旋轉的骨折遠端得到糾正。對比切開復位內固定，采用中醫(yī)手法閉合復位經皮穿針內固定術對鎖骨骨折血供破壞更小，術后骨折愈合快，操作簡單，術后不留瘢，是一種真正的微創(chuàng)治療，但適應癥的選擇也尤其重要。中醫(yī)手法閉合復位經皮穿針內固定治療鎖骨骨折是臨床對于簡單鎖骨中段骨折的有效治療方案，需要術者有一定經驗。

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