孫志華，劉大為，郭曲練，賀正華

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

在受到手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等多種因素影響時，組織器官常釋放一定激素和化學(xué)介質(zhì)，這是交感神經(jīng)興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮、質(zhì)髓質(zhì)功能增強(qiáng)的一種非特異性反應(yīng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力增強(qiáng)。血漿皮質(zhì)醇水平是反映應(yīng)激能力較為敏感的指標(biāo)。本研究通過測定手術(shù)后傷口疼痛對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后患者血漿皮質(zhì)醇的影響，評估頭皮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛減輕顱腦手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月-2017年5月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科行全身麻醉的顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者46例。其中，男性25例，女性21例；年齡19～65歲；體重50～75 kg；ASA Ⅰ～Ⅲ級；前交通動脈瘤18例，后交通動脈瘤13例，大腦中動脈瘤15例。術(shù)前患有高血壓11例，院前有明顯顱內(nèi)出血病史15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、血液系統(tǒng)及腎臟系統(tǒng)疾病史，術(shù)前行化放療或免疫治療。將患者隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯組（全身麻醉+頭皮神經(jīng)阻滯）和非神經(jīng)阻滯組（全身麻醉），每組23例。本研究通過本院倫理委員會審查，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射0.06 mg/kg阿托品和0.02 mg/kg魯米那，入室后持續(xù)監(jiān)測心電圖、橈動脈有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）等。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6μg/kg、維庫溴銨0.08～0.10 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg后行氣管插管機(jī)械通氣。兩組患者靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼，并吸入氣氟烷，維持BIS在40～50，間斷使用維庫溴銨維持骨骼肌松弛。在患者擺體位、放頭架、切頭皮及鉆顱骨時，增加麻醉深度。

1.2.2 阻滯方式 神經(jīng)阻滯組在快速誘導(dǎo)全身麻醉插管后擺體位前做頭皮神經(jīng)阻滯，非神經(jīng)阻滯組僅快速誘導(dǎo)插管全身麻醉。選擇雙側(cè)眶上神經(jīng)和耳顳神經(jīng)阻滯點(diǎn)各注射0.5%羅派卡因2 ml，雙側(cè)枕大和枕小神經(jīng)阻滯點(diǎn)各注射0.5%羅派卡因5 ml，共28 ml。

1.2.3 檢測指標(biāo) 在麻醉誘導(dǎo)前，以及術(shù)后2、6、12和24 h采集外周靜脈血3 ml，用放射免疫法分別測定血漿皮質(zhì)醇水平。其試劑盒由上海鈕博生物科技有限公司提供。記錄誘導(dǎo)前，以及術(shù)后2、6、12和24 h的視覺模擬評分（visual analgesia scale, VAS）及躁動、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況、術(shù)中情況及術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組患者一般情況、手術(shù)時間、診斷類型及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況、術(shù)中情況及術(shù)后不良反應(yīng)比較 （n =23）

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

神經(jīng)阻滯組和非神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后2、6和12 h的VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分有差別（F=7.389，P=0.000）；②兩組術(shù)后VAS評分有差別（F=49.844，P=0.000），神經(jīng)阻滯組VAS評分較非神經(jīng)阻滯組低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組術(shù)后VAS評分變化趨勢有差別（F=19.034，P=0.000）。見表2和圖1。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較 （n =23，分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較 （n =23，分，±s）

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h神經(jīng)阻滯組 1.591±0.413 2.813±0.673 3.144±0.905 4.370±1.130非神經(jīng)阻滯組 3.200±0.845 4.022±1.172 4.530±1.060 4.291±1.181

圖1 兩組患者術(shù)后VAS評分變化趨勢 （n =23，±s）

2.3 兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平比較

神經(jīng)阻滯組和非神經(jīng)阻滯組患者誘導(dǎo)前，以及術(shù)后2、6和12 h的血漿皮質(zhì)醇水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇水平有差別（F=143.095，P=0.000）；②兩組血漿皮質(zhì)醇水平有差別（F=65.617，P=0.000），神經(jīng)阻滯組較非神經(jīng)阻滯組血漿皮質(zhì)醇水平低，相對抑制應(yīng)激能力較強(qiáng)；③兩組患者血漿皮質(zhì)醇變化趨勢有差別（F=33.268，P=0.000）。見表3和圖2。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇水平比較 （n =23，mmol/L，±s）

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇水平比較 （n =23，mmol/L，±s）

組別 誘導(dǎo)前 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h神經(jīng)阻滯組 110.957±26.548 189.739±50.677 206.957±54.082 248.522±24.183 142.435±37.232非神經(jīng)阻滯組 109.304±22.993 333.522±71.810 334.696±61.878 256.739±32.674 153.609±35.390

圖2 兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平變化趨勢 （n =23，±s）

3 討論

顱腦外科手術(shù)的特點(diǎn)是時間長、創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)。對自動調(diào)節(jié)功能受損的顱內(nèi)動脈瘤患者，輕微的循環(huán)波動即可引起腦容積及腦血流的突然改變，導(dǎo)致腦血管壓力改變、顱內(nèi)動脈瘤破裂出血。因此該類手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中維持一定的麻醉深度和保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中術(shù)后疼痛和不良反應(yīng)。HWANG[1]和DUBROVSKY等[2]研究發(fā)現(xiàn)，60%開顱患者手術(shù)后12 h存在中至重度疼痛，有些患者的疼痛持續(xù)時間甚至＞48 h。近年來，隨著可視化超聲和神經(jīng)刺激器的廣泛使用，外周神經(jīng)阻滯展現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，全身麻醉+局部麻醉藥頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦外科手術(shù)中應(yīng)用也更為普遍。CHAKI等[3]行頭皮神經(jīng)阻滯后再開顱，減輕了上頭架所導(dǎo)致的血壓升高和心動過速。PARDEY等[4]對開顱患者行頭皮神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)對術(shù)后長達(dá)12 h傷口仍有鎮(zhèn)痛作用。多個研究發(fā)現(xiàn)，頭皮神經(jīng)阻滯是開顱手術(shù)的較好選擇，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間＞12 h[5-6]。頭皮神經(jīng)阻滯是指用局部麻醉藥物對支配頭皮的神經(jīng)進(jìn)行阻滯，包括：①第一對顱神經(jīng)的眶上、滑車上、枕大和枕小神經(jīng)。②第二對顱神經(jīng)的顳淺支神經(jīng)。③來自第三對顱神經(jīng)的耳顳神經(jīng)等[7]。

常用于頭皮神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥物有長效酰胺類羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。臨床試驗(yàn)用0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯不僅維持循環(huán)的穩(wěn)定，而且抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)[8]。有研究表明，顱腦手術(shù)后，患者超前使用局部麻醉藥羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛作用可以持續(xù)到術(shù)后48 h[6、9]。因此本研究選擇0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯，并觀察24 h。

顱腦術(shù)后傷口疼痛屬于傷害性刺激引起的急性疼痛，機(jī)體對這種疼痛應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放。血漿皮質(zhì)醇水平是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標(biāo)之一[10]。有研究認(rèn)為，頭皮神經(jīng)阻滯可降低開顱手術(shù)中的強(qiáng)刺激，如顱骨釘置入時產(chǎn)生的血流動力學(xué)改變和應(yīng)激反應(yīng)影響，可有效減少神經(jīng)內(nèi)分泌因子的釋放[11-12]。本研究通過測定顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后患者血漿皮質(zhì)醇水平，探討頭皮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛減輕開顱手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的效果。研究結(jié)果顯示，兩組顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后患者血漿皮質(zhì)醇水平在術(shù)后2～24 h較快速誘導(dǎo)插管前明顯升高，且非神經(jīng)阻滯組較頭皮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組高，非神經(jīng)阻滯組術(shù)后2和6 h仍有升高，提示頭皮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可在一定程度上抑制顱腦手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。