宋鴻碧，許吟，金爽，吳蓓，王穎，徐飏，劉黔霖

（貴州省人民醫(yī)院 產(chǎn)科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

妊娠晚期糖尿病是妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。妊娠糖尿病患者在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上會(huì)出現(xiàn)脂代謝[2]和骨代謝紊亂[3]，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)也可能通過(guò)血管內(nèi)皮損傷[4]等途徑來(lái)影響胎盤血流灌注，增加子癇前期等其他妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探明妊娠晚期糖尿病患者的血脂、血管內(nèi)皮損傷及骨代謝的變化規(guī)律，并分析其間的相關(guān)性，以期提高對(duì)妊娠晚期糖尿病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月-2016年12月在貴州省人民醫(yī)院行孕期檢查的孕婦為研究對(duì)象，所有孕婦均為單胎初產(chǎn)婦，處于孕晚期（32～34周），孕8周時(shí)體重指數(shù)（body mass index, BMI）正常。選取110例健康孕婦為對(duì)照組，同時(shí)選取110例在孕晚期首次發(fā)現(xiàn)糖尿病的孕婦為觀察組，參照國(guó)際糖尿病與妊娠關(guān)系研究協(xié)會(huì)的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，空腹，以及服糖后1和2 h的血糖值分別＞5.1、10.0和8.5 mmol/L，任一時(shí)間點(diǎn)的血糖值異常，則可診斷為妊娠期糖尿病。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠早期和中期空腹血糖、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）等指標(biāo)均正常，年齡＞40周歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲，吸煙者，患有染色體疾病，胎兒畸形，妊娠前已患有糖尿病，妊娠高血壓，甲狀腺功能異常，自身免疫性疾病，肝、腎疾病等。兩組孕婦的年齡、孕周及孕8周時(shí)BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有孕婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 測(cè)量所有孕婦孕36周時(shí)的身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（body mass index, BMI）；采集所有孕婦晨起空腹時(shí)的肘靜脈血8 ml，室溫靜置10 min，3 000 r/min離心10 min，收集上層血清，分裝后置于-80℃冰箱冷凍保存。

1.2.2 血脂、血糖指標(biāo)檢測(cè) 取血清樣本，采用酶法檢測(cè)血糖、HbA1c、總膽固醇（total cholesterol, TC）、三酰甘油（Triglyceride, TG）、低密度膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、高密度膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）；采用單克隆抗體免疫法檢測(cè)載脂蛋白A1（apolipoprotein A1, ApoA1）、載脂蛋白 B（apolipoprotein B, ApoB），所有操作均嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，采用7600型全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）進(jìn)行檢測(cè)，TC、TG、HDL-C、LDL-C試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司，ApoA1、ApoB試劑盒購(gòu)自上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司。

1.2.3 血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物檢測(cè) 取血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血管細(xì)胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule 1, VCAM-1）、細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1, ICAM-1）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1），所有操作嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，使用BioTek ELx800酶標(biāo)儀（美國(guó)寶特公司）進(jìn)行檢測(cè)，VCAM-1、ICAM-1、PAI-1酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒購(gòu)自上海和序生物科技有限公司。

1.2.4 骨代謝指標(biāo)檢測(cè) 取血清樣本，采用比色法檢測(cè)血鈣和血磷水平；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)骨鈣素（bone gla-protein, BGP）、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（total N-terminal propeptide of type I collagen, PINP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-C-terminal telopeptides of type I collagen, β-CTx），所有操作嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，BGP/PINP/β-CTx檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海透景生命科技股份有限公司。

1.2.5 子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（uterine artery pulsatility index, UAPI）檢測(cè) 所有孕婦于孕36周進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流檢測(cè)。采用Voluson E8多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），探頭頻率為2.5～5.0 MHz。孕婦充盈膀胱，取仰臥位，探測(cè)子宮動(dòng)脈的規(guī)則連續(xù)動(dòng)脈波形，連續(xù)獲取穩(wěn)定的心動(dòng)周期頻譜圖，計(jì)算UAPI，取兩側(cè)子宮動(dòng)脈的平均UAPI值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的臨床資料比較

觀察組與對(duì)照組年齡、孕周、孕8周BMI、孕36周BMI及HbA1c比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組與對(duì)照組血糖、新生兒出生體重比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組血糖、新生兒出生體重高于對(duì)照組。觀察組孕36周與孕8周的BMI值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.674，P=0.000）；對(duì)照組孕36周與孕8周的BMI值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.729，P=0.000），兩組36周的BMI值高于孕8周。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦的臨床資料比較 （n =110，±s）

表1 兩組孕婦的臨床資料比較 （n =110，±s）

組別 年齡/歲 孕周/周 孕8周BMI/（kg/m2） 孕36周BMI/（kg/m2） 血糖/（mmol/L） HbA1c/% 新生兒出生體重/kg觀察組 30.23±4.55 36.50±0.33 25.25±5.85 29.65±5.65 7.43±1.58 5.31±0.54 3.63±0.42對(duì)照組 30.01±5.12 36.45±0.45 26.35±6.20 29.25±5.30 4.95±0.85 5.28±0.51 3.25±0.39 t值 0.337 0.940 1.353 0.542 14.498 0.424 6.954 P值 0.737 0.348 0.177 0.589 0.000 0.672 0.000

2.2 兩組孕婦血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組 TG、VCAM-1、BGP、PINP、β-CTx水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組 TG、VCAM-1、BGP、PINP、β-CTx水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、UAPI、ICAM-1、PAI-1、血鈣、血磷水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 妊娠晚期糖尿病患者UAPI、新生兒出生體重與血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物及骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

UAPI與 TG呈正相關(guān)（P＜0.05），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與 TC、LDL-C、ApoA1、ApoB、VCAM-1、ICAM-1、PAI-1、血鈣、血磷、BGP、PINP、β-CTx無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。新生兒出生體重與TG呈正相關(guān)（P＜0.05），與TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、VCAM-1、ICAM-1、PAI-1、血鈣、血磷、BGP、PINP、β-CTx無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組孕婦血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)比較 （n =110，±s）

表2 兩組孕婦血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)比較 （n =110，±s）

（mmol/L） ApoA1/（g/L） ApoB/（g/L） UAPI VCAM-1/（mg/dL）觀察組 4.01±0.57 2.78±0.46 1.56±0.35 2.39±0.48 1.16±0.27 0.85±0.15 0.72±0.15 368.45±89.56對(duì)照組 4.05±0.61 1.49±0.36 1.59±0.39 2.43±0.52 1.12±0.25 0.87±0.18 0.74±0.13 305.58±112.32 t值 0.503 23.162 0.600 0.593 1.140 0.895 1.057 4.590 P值 0.616 0.000 0.549 0.554 0.255 0.372 0.292 0.000組別 TC/（mmol/L） TG/（mmol/L） HDL-C/（mmol/L）LDL-C/組別 ICAM-1/（mg/dL） PAI-1/（mg/dL） 血鈣/（mmol/L） 血磷/（mmol/L） BGP/（ng/mL） PINP/（ng/mL） β-CTx/（ng/mL）觀察組 427.56±198.54 1345.87±476.81 2.25±0.14 1.12±0.21 28.45±5.32 32.63±7.43 0.33±0.12對(duì)照組 406.85±287.65 1389.67±598.43 2.28±0.16 1.08±0.25 16.43±5.33 23.14±6.89 0.27±0.11 t值 0.621 0.600 1.480 1.285 16.740 9.823 3.866 P值 0.535 0.549 0.140 0.200 0.000 0.000 0.000

2.4 妊娠晚期糖尿病患者血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

妊娠晚期糖尿病患者血脂與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）（見(jiàn)表4）。骨代謝指標(biāo)與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）（見(jiàn)表5）。

表3 UAPI、新生兒出生體重與血脂、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物及骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

表4 血脂與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

表5 骨代謝指標(biāo)與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物的相關(guān)性

3 討論

妊娠晚期糖尿病是特殊形式的糖尿病，是糖尿病的一個(gè)早期形式，是生理性胰島素抵抗的結(jié)果，一般可在產(chǎn)后自愈，具有基礎(chǔ)病變少、病程短等特點(diǎn)。妊娠晚期糖尿病會(huì)導(dǎo)致孕婦羊水過(guò)多，并且會(huì)增加新生兒低血鈣、低血糖及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生概率[7]。體型偏胖、高血壓、高血脂，以及缺乏運(yùn)動(dòng)者都是妊娠晚期糖尿病的高危人群。脂質(zhì)是能量代謝的重要物質(zhì)來(lái)源。研究證實(shí)，妊娠期尤其是妊娠晚期孕婦體內(nèi)會(huì)形成生理性高血脂，即孕婦在空腹?fàn)顟B(tài)下，也能為胎兒提供充足的能量[8]。妊娠期糖尿病患者存在糖代謝紊亂的同時(shí)常常伴隨脂代謝紊亂。本研究結(jié)果顯示，妊娠晚期孕婦體內(nèi)TG水平升高，可能是多余的血糖轉(zhuǎn)化為TG，導(dǎo)致TG水平增加。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒體重高于對(duì)照組，且新生兒體重與血清TG呈正相關(guān)。孕婦體內(nèi)TG不能直接通過(guò)胎盤組織，而其代謝產(chǎn)物（游離脂肪酸）可越過(guò)胎盤屏障，參與胎兒體內(nèi)脂肪的合成，這可能是導(dǎo)致觀察組新生兒出生體重高于對(duì)照組的原因之一；此外，孕婦體內(nèi)的血糖通過(guò)胎盤后，可促進(jìn)胎兒體內(nèi)的胰島細(xì)胞增生，進(jìn)而促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制脂肪分解，導(dǎo)致胎兒體重增加。UAPI可反映血管阻力大小，UAPI對(duì)預(yù)測(cè)早發(fā)型子癇前期的價(jià)值較高，在UAPI＜2.4時(shí)，其預(yù)測(cè)敏感性為47.8%，特異性為92.1%。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期糖尿病患者的UAPI與體內(nèi)TG水平相關(guān)，提示高TG血癥可能升高妊娠晚期糖尿病患者早發(fā)型子癇前期的發(fā)生率。HDL-C水平與心血管疾病的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，UAPI與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，提示HDL-C具有保護(hù)妊娠期糖尿病患者子宮血管的功能。

血管內(nèi)皮是胰島素最重要的靶器官，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常時(shí)，胰島素?zé)o法發(fā)揮信號(hào)傳導(dǎo)作用，也無(wú)法調(diào)節(jié)血流和向其組織器官轉(zhuǎn)移胰島素，進(jìn)而加劇胰島素抵抗[9]。胰島素抵抗在糖尿病的發(fā)生中發(fā)揮最重要的作用，而血管內(nèi)皮損傷又是其核心機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組VCAM-1水平升高，提示妊娠晚期糖尿病患者體內(nèi)可能已經(jīng)存在一定程度的血管內(nèi)皮損傷，氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮異常黏附等都是造成血管內(nèi)皮損傷的因素。有研究證實(shí)，高血糖可引起機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加氧化應(yīng)激反應(yīng)[10]，這可能是妊娠期糖尿病患者體內(nèi)存在血管內(nèi)皮損傷的原因之一。

糖代謝異常合并骨代謝紊亂的情況十分常見(jiàn)。骨骼屬于內(nèi)分泌器官，能夠分泌活性因子，調(diào)節(jié)外周器官組織對(duì)胰島素的敏感性，在人體的糖代謝和脂代謝中發(fā)揮作用，糖代謝、脂代謝及骨代謝3者關(guān)系密切、相輔相成、相互制約[11]。BGP是由成熟的骨細(xì)胞在維生素K的作用下，分泌的非膠原蛋白。BGP可以促進(jìn)胰島素的釋放并增加敏感性，PINP經(jīng)成骨細(xì)胞分泌后，可被酶分解成短肽，其濃度與成骨細(xì)胞的活性呈正相關(guān)，是反映骨形成的重要生化指標(biāo)。β-CTx是Ⅰ型膠原C端肽的分解片段，在臨床檢測(cè)上具有簡(jiǎn)便、穩(wěn)定、重現(xiàn)性好等特點(diǎn)，是評(píng)價(jià)骨代謝的敏感性指標(biāo)。李曉榮等[12]的研究證實(shí)，與妊娠早期相比，妊娠晚期的健康孕婦體內(nèi)骨代謝水平增強(qiáng)。而本研究結(jié)果表明，觀察組BGP、PINP和β-CTx水平高于對(duì)照組，提示與健康孕婦相比，妊娠晚期糖尿病患者體內(nèi)的骨合成和骨吸收代謝水平升高，骨轉(zhuǎn)換率增加，但并未發(fā)現(xiàn)UAPI、新生兒出生體重、血脂或血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物與骨代謝指標(biāo)存在相關(guān)性。由此猜測(cè)，BGP、PINP和β-CTx水平升高可能是糖尿病發(fā)展初期的一個(gè)代償機(jī)制。

綜上所述，妊娠晚期糖尿病患者的新生兒體重、血清TG、VCAM-1、BGP、PINP、β-CTx水平升高；且UAPI與TG呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)；新生兒出生體重與血清TG呈正相關(guān)，提示妊娠晚期糖尿病患者體內(nèi)的血脂水平升高，可能存在血管內(nèi)皮損傷，骨合成和骨吸收代謝水平升高。妊娠晚期糖尿病患者可能合并脂代謝異常、血管內(nèi)皮損傷，且機(jī)體可代償性地增強(qiáng)骨代謝。