侯幸赟 陳溪 陶霞 陳萬生 鄭驕陽

[摘要] 為探討臨床藥師培養(yǎng)的方法，本文總結(jié)了臨床藥師培訓(xùn)帶教方法并介紹了臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗。同時結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)特點，將每個藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作環(huán)節(jié)設(shè)計成規(guī)范化表格和教案的形式有利于學(xué)員快速掌握，使整個培訓(xùn)帶教工作井然有序，規(guī)范進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)分泌；臨床藥師；培訓(xùn)帶教；規(guī)范化

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0050-07

[Abstract] To discuss the cultivation of clinical pharmacist， this paper summarized the effective methods of clinical pharmacist training and introduced the teaching experience in detail. Combined with the professional characteristics of endocrine， each pharmacy monitoring work was designed into standardized forms and lesson plans during the training. This application made it easier and quicker for students to grasp the knowledge， and keep the entire training in an orderly and standardized manner in practice.

[Key words] Endocrinology； Clinical pharmacist； Training and teaching； Standardization

隨著我國臨床藥學(xué)工作的逐步發(fā)展，臨床藥師的需求量日益增加，從2013年開始，上海長征醫(yī)院（以下簡稱“我院”）也響應(yīng)國家號召成為原國家衛(wèi)生和計生委及軍隊臨床藥師培訓(xùn)基地，為來自全國各地的臨床藥師承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。筆者作為內(nèi)分泌專業(yè)帶教藥師，在臨床藥師培訓(xùn)方面進(jìn)行了有益探索，現(xiàn)總結(jié)帶教過程中所積累的一些心得體會，為同行提供參考。

1 基本理論知識培訓(xùn)

在進(jìn)入臨床參與合理用藥工作之前，豐富的理論基礎(chǔ)知識是臨床藥師的必備武器，一位優(yōu)秀的臨床藥師不僅要具備扎實的藥學(xué)及專業(yè)領(lǐng)域的臨床基礎(chǔ)知識，還要具備隨時為臨床醫(yī)護(hù)及患者提供藥學(xué)信息的能力。因此，對于優(yōu)秀的臨床藥師，理論基礎(chǔ)知識的儲備及文獻(xiàn)信息的檢索能力非常重要。

1.1 臨床知識

切合臨床實際的理論學(xué)習(xí)對于即將參與臨床工作的內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師非常重要。帶教藥師需在學(xué)員前期理論學(xué)習(xí)中循序漸進(jìn)地將所涉及的理論知識學(xué)習(xí)進(jìn)行規(guī)劃，幫助學(xué)員學(xué)習(xí)重點難點[1]，并按計劃執(zhí)行。

在培訓(xùn)入學(xué)初期可以要求學(xué)員先自行重溫《內(nèi)科學(xué)》《生理學(xué)》《病理生理學(xué)》《診斷學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》等臨床基礎(chǔ)知識[2]，再統(tǒng)一組織院內(nèi)外專家進(jìn)行《臨床藥物治療學(xué)》《檢驗指標(biāo)解讀》《臨床超聲影像解讀》等相關(guān)臨床基礎(chǔ)知識的授課，方便學(xué)員進(jìn)行全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。

1.2 專業(yè)知識

1.2.1 檢驗及檢查指標(biāo)學(xué)習(xí) 對于內(nèi)分泌專業(yè)而言，帶教藥師可先帶領(lǐng)學(xué)員熟悉基礎(chǔ)的檢驗和檢查指標(biāo)，例如常規(guī)以及超聲影像檢查，讓學(xué)員了解具體檢查指標(biāo)升高和降低的臨床意義以及相關(guān)應(yīng)對處理的措施，以便學(xué)員迅速了解臨床并進(jìn)入狀態(tài)。在掌握基礎(chǔ)檢驗檢查指標(biāo)后結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)實際，再進(jìn)行相關(guān)專業(yè)的檢查及檢驗內(nèi)容的學(xué)習(xí)，例如糖耐量試驗、胰島素C肽和葡萄糖濃度對于胰島β細(xì)胞功能的評估、胰島素抗體陽性的意義、甲狀腺激素及其抗體水平、甲狀腺和血管超聲以及骨密度和骨代謝相關(guān)指標(biāo)檢查的意義及異常應(yīng)對措施[3]。同時，帶教藥師還可以將這些常用內(nèi)分泌專業(yè)相關(guān)的檢查指標(biāo)、英文縮寫及其正常值范圍和異常的結(jié)果解釋和處理等整理羅列成簡明易懂的表格，以便每一批學(xué)員來培訓(xùn)方便學(xué)習(xí)，迅速了解內(nèi)分泌專業(yè)。

1.2.2 病種及指南學(xué)習(xí) 在熟悉臨床基礎(chǔ)理論及內(nèi)分泌常見檢查檢驗知識后，學(xué)員對于內(nèi)分泌的臨床專業(yè)已有直觀認(rèn)識，接下來的病種學(xué)習(xí)可由簡單到復(fù)雜、由常見病到少見病進(jìn)行安排。

首先，內(nèi)分泌病區(qū)最常見、數(shù)量患者最龐大的就是糖尿病，可以先將1型糖尿病和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制、臨床治療路徑及其相關(guān)指南進(jìn)行學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)其他類型糖尿病（妊娠糖尿病、成人遲發(fā)免疫型等）以及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療，這樣由淺入深可以使學(xué)員對疾病的治療掌握扎實，也便于明確之后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點。另外，在內(nèi)分泌病區(qū)比較常見的疾病就是甲狀腺疾病和骨代謝疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)、減退以及甲狀腺相關(guān)性眼病的發(fā)病率也日益上升，因此在掌握了糖尿病的治療后可以盡快學(xué)習(xí)這兩大類病種的發(fā)病機(jī)制和相關(guān)治療指南，以便學(xué)員快速融入臨床工作。

在掌握的內(nèi)分泌的常見疾病后，可以補(bǔ)充學(xué)習(xí)一些甲狀旁腺疾病和庫欣病等相對比較少見的疾病治療指南，以充實學(xué)員的內(nèi)分泌專業(yè)臨床知識。整個專業(yè)知識的學(xué)習(xí)也應(yīng)分基礎(chǔ)階段、掌握階段和提高階段來進(jìn)行，帶教藥師可以事先在專業(yè)網(wǎng)站下載最新臨床指南并整理出重要知識點形成教案發(fā)放給學(xué)員并進(jìn)行講解，后期再根據(jù)重要知識點在每階段形成不同難易程度的理論考題，幫助學(xué)員反復(fù)鞏固臨床專業(yè)知識。

1.3 藥學(xué)知識

內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師除了掌握藥理學(xué)的基礎(chǔ)知識外，需重點掌握降糖藥物、降壓降脂藥物、甲狀腺疾病治療藥物、骨質(zhì)疏松治療藥物以及激素的給藥劑量、方法、溶媒選用、相互作用、不良反應(yīng)和禁忌證，還要進(jìn)行同類藥物的對比分析。在臨床上醫(yī)師經(jīng)常會針對患者情況向藥師請教有關(guān)藥物選擇的問題，比如腎功能減退患者口服降糖藥物、降脂藥物的選擇；還有甲亢患者妊娠期間抗甲狀腺藥物的選用等，對于這些問題，帶教藥師可以事先安排學(xué)員將每類藥物在肝腎功能減退情況下的劑量調(diào)整和使用情況進(jìn)行羅列，把抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)、機(jī)制以及在妊娠前期和中后期的選用等進(jìn)行對比學(xué)習(xí)，以便學(xué)員能及時回答臨床問題，并提出藥學(xué)建議。由此可見，在藥學(xué)知識學(xué)習(xí)期間并不能死背藥物知識，而是要將各類藥物進(jìn)行歸納對比，才能靈活運用于臨床。

1.4 文獻(xiàn)檢索

在獲取專業(yè)信息時，文獻(xiàn)檢索是一項非常重要的技能，為及時了解最新的專業(yè)信息，臨床藥師必須快速獲取最權(quán)威有用的文獻(xiàn)[4]。因此，在培訓(xùn)初期，帶教藥師應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)員一起學(xué)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)檢索策略方法的內(nèi)容，不僅要能熟練掌握中英文文獻(xiàn)資料庫的檢索方法，還要掌握臨床證據(jù)評級、統(tǒng)計分析結(jié)果解讀的方法，以便篩選出高質(zhì)量文獻(xiàn)，為后面的臨床藥學(xué)工作打下扎實基礎(chǔ)。

2 臨床實踐

臨床藥師日常工作中需針對患者做好個體化給藥工作，從臨床工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題[5]。在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識后要及時在臨床中實踐，因為只有反復(fù)的臨床實踐中才能將理論知識進(jìn)一步鞏固。我院藥師臨床實踐主要采取跟組模式，一般每年每個專業(yè)招收3名學(xué)員，內(nèi)分泌科床位數(shù)在30張左右，一般分3組醫(yī)師管理。因此安排每組各1名學(xué)員跟隨主治醫(yī)師學(xué)習(xí)，對10張左右床位的患者用藥情況進(jìn)行審核觀察，并對重點患者進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

臨床藥師學(xué)員參與臨床醫(yī)師的病床管理工作，直接參與臨床用藥實踐，緊密切合臨床實際，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)師病史采集、對患者疾病診斷、治療的分析等相關(guān)的臨床思維，同時觀察患者在治療過程中的病情變化和轉(zhuǎn)歸情況，還可以學(xué)習(xí)對急癥患者的處理，熟練掌握各類檢驗值的臨床意義、藥物治療方案、治療結(jié)果以及不良反應(yīng)的處理措施等。更重要的是藥師親自參與患者病床的管理，全程監(jiān)護(hù)重點關(guān)注對象，及時觀察患者病情的變化和發(fā)展，如遇臨床問題第一時間向自己的帶教醫(yī)師請教[6]，從而提高臨床醫(yī)生對于臨床藥師作為治療團(tuán)隊成員的認(rèn)識，養(yǎng)成遇到藥學(xué)問題請臨床藥師幫忙解決的習(xí)慣[7]。

在不斷探索中，我院臨床藥師培訓(xùn)基地已逐步形成規(guī)范化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程及內(nèi)容，尤其內(nèi)分泌專業(yè)根據(jù)其專業(yè)特點，已制訂“入院藥學(xué)問診-住院期間患者治療追蹤-出院患者教育”三部曲，并對普通患者、重點監(jiān)護(hù)患者及各藥學(xué)監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)制訂了規(guī)范化的工作表格。帶教藥師會在培訓(xùn)學(xué)員下臨床初期對學(xué)員進(jìn)行每一類表格的使用進(jìn)行詳細(xì)講解，方便學(xué)員迅速了解本專業(yè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法和重點。

2.1 藥學(xué)問診

初次入院患者的既往疾病治療史、藥物使用情況以及個人生活習(xí)慣對入院后的藥物治療方案有著非常重要的參考價值。但臨床藥師工作繁雜，學(xué)員剛開始進(jìn)入臨床還無法馬上進(jìn)行熟練的問診工作，針對此類情況，為了提高藥學(xué)問診的質(zhì)量及效率，帶教藥師可根據(jù)既往的問診經(jīng)驗，事先準(zhǔn)備一張有專業(yè)針對性的藥學(xué)問診表格（表1），將需要提問的問題、交流細(xì)節(jié)以及注意事項逐一羅列，在表格中盡可能的根據(jù)專業(yè)特點將問題細(xì)節(jié)列出，以便問診時勾選和提高尋找效率，幫助學(xué)員迅速勝任藥學(xué)問診工作[8-9]。

2.2 醫(yī)囑審核及干預(yù)反饋

目前各培訓(xùn)基地為臨床藥師配備了臨床藥學(xué)工作站，能看到患者每日醫(yī)囑，對于臨床藥師而言，醫(yī)囑審核工作是每日必需的基礎(chǔ)工作。在我院臨床藥師培訓(xùn)基地，每一位學(xué)員每天首先對自己所在治療組的患者進(jìn)行醫(yī)囑審核，結(jié)合患者情況進(jìn)行分析，如果發(fā)現(xiàn)有用藥不適合的情況及時反饋臨床醫(yī)生[10]。同時為了更好記錄和反饋醫(yī)囑審核記錄，將每一份醫(yī)囑干預(yù)形成詳細(xì)的醫(yī)囑不合理分析及建議（圖1）交予臨床醫(yī)生，一式兩份，并由醫(yī)師確認(rèn)簽字，保證每一份干預(yù)都有效果。

2.3 重點監(jiān)護(hù)患者追蹤

臨床藥師在首次藥學(xué)問診之后，會對需要重點監(jiān)護(hù)的患者制訂周密的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。帶教藥師可以將內(nèi)分泌專業(yè)常見疾病的相關(guān)癥狀、檢查、溝通和治療等監(jiān)護(hù)信息進(jìn)行整合，設(shè)計成一張臨床藥物治療追蹤表格來作為有效的解決方式。學(xué)員在臨床初期認(rèn)真學(xué)習(xí)追蹤表中每一項內(nèi)容的意義和記錄方法，按照表格里的要求及時認(rèn)真記錄所有需要關(guān)注的信息，使藥師能一目了然患者的疾病和檢查治療情況，這樣可以讓藥學(xué)監(jiān)護(hù)更便捷化、具體化和規(guī)范化，帶教方式和內(nèi)容也更規(guī)范統(tǒng)一[11]。

2.4 用藥教育及隨訪

為患者提供專業(yè)的合理用藥相關(guān)信息和指導(dǎo)是臨床藥師的重要工作之一?；颊咴谧≡浩陂g的飲食、生活、用藥等都有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，但自律性較差的患者出院之后的飲食生活會有所改變，藥物使用的依從性也會降低，所以在對患者的用藥教育工作中，患者出院后藥物治療方案的指導(dǎo)和自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)是十分重要的。多數(shù)內(nèi)分泌患者因合并多種疾病，在出院時需帶多種藥物，藥品的使用、存放信息和藥物之間的相互作用往往是患者最為關(guān)注的問題，因此對患者在出院前進(jìn)行特殊劑型藥物的使用指導(dǎo)和演示是非常重要的[12-13]。同時將患者需帶出院的藥物根據(jù)具體性質(zhì)特點以及相互作用等整理成表格（表2），使患者能快速清晰地了解自己的藥物使用情況[7]。通過這種表格梳理的方式，對患者進(jìn)行出院用藥教育不僅便于患者了解藥品使用情況，也能幫助學(xué)員迅速找到用藥教育的切入點和方法，使整個教學(xué)規(guī)范有序。

2.5 藥學(xué)信息咨詢

在臨床工作時，醫(yī)生護(hù)士及患者經(jīng)常會問臨床藥師一些藥學(xué)相關(guān)的問題，包括藥物選用、溶媒選擇、相互作用、副作用、藥物最新進(jìn)展和新藥信息等，為了將信息查詢結(jié)果更好地反饋于臨床，帶教藥師也制訂了統(tǒng)一的藥學(xué)信息咨詢反饋表格（圖2），按序填寫好臨床問題和解答結(jié)果并附上參考文獻(xiàn)資料，這樣不僅清晰了然，也便于學(xué)員的學(xué)習(xí)資料存檔和工作量記錄。

3 專業(yè)能力提升

臨床藥師不僅要有豐富的理論知識和信息查詢檢索以及藥歷書寫的能力，還要具備良好的溝通技巧[14]。帶教藥師應(yīng)在平時注重培養(yǎng)學(xué)員的分析思考及溝通表達(dá)能力，提升藥學(xué)人員的專業(yè)形象。

3.1 文獻(xiàn)匯報

原衛(wèi)生和計生委臨床藥師培訓(xùn)大綱中有文獻(xiàn)閱讀的作業(yè)要求，在我院臨床藥師培訓(xùn)基地，所有的文獻(xiàn)閱讀作業(yè)都是基于臨床發(fā)現(xiàn)問題和需求進(jìn)行檢索和分析，形成幻燈，在每周固定的教學(xué)日進(jìn)行匯報交流，同時帶教藥師對學(xué)員的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行點評和修改，然后帶領(lǐng)學(xué)員將通過修改后所形成的文獻(xiàn)幻燈材料，在內(nèi)分泌的教學(xué)小講課時和臨床醫(yī)護(hù)進(jìn)行交流。這種文獻(xiàn)匯報形式在及時解決臨床問題的同時提高了學(xué)員分析、解決問題的能力，也鍛煉了學(xué)員的溝通交流能力[15]，并切實推進(jìn)了臨床合理用藥的宣傳工作，提升了藥師在臨床中的形象和地位。

3.2 病例討論及分析

病例討論在我院臨床藥師培訓(xùn)基地的教學(xué)中主要分為兩種，一種為帶領(lǐng)學(xué)員參與臨床醫(yī)師的疑難病例討論，積極思考，如有需求提出藥學(xué)建議；另一種就是由帶教藥師帶領(lǐng)學(xué)員將臨床中重點監(jiān)護(hù)患者的資料整理后在每周教學(xué)匯報交流日進(jìn)行討論。在此，要求學(xué)員根據(jù)討論的內(nèi)容查閱文獻(xiàn)資料，討論時提出個人觀點，結(jié)合其他帶教藥師及學(xué)員的觀點形成較為統(tǒng)一的意見，最后學(xué)員將討論結(jié)果整理成文本。這樣既鍛煉了所有學(xué)員的分析思考能力，也利于完成作業(yè)的書寫質(zhì)量[16-17]。

4 臨床藥師工作能力與工作效率培養(yǎng)

對于剛參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的學(xué)員來說，既要鞏固基礎(chǔ)知識又要參與臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，還要完成培訓(xùn)所規(guī)定的的作業(yè)，時間緊、任務(wù)重。身為帶教藥師，不僅要言傳身教藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，也要注重培養(yǎng)學(xué)員的臨床藥學(xué)工作能力和工作效率。我院臨床藥師培訓(xùn)基地的在職臨床藥師和培訓(xùn)學(xué)員都要填寫每日臨床工作記錄表，將當(dāng)天工作學(xué)習(xí)內(nèi)容作一簡單記錄，這種方式既可以幫助藥師總結(jié)自己的時間運用分配及工作效率情況，還能作為考勤記錄。

另外，為了方便學(xué)員快速記錄和完成藥歷，帶教藥師特地和軟件公司合作研發(fā)了藥歷書寫系統(tǒng)，按照原衛(wèi)生和計生委教學(xué)藥歷的格式制作，嵌入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，與His系統(tǒng)相連，每日監(jiān)護(hù)患者時可自動挖掘患者數(shù)據(jù)，臨床藥師只需按照軟件系統(tǒng)的格式將所有內(nèi)容和監(jiān)護(hù)分析填寫完畢后，可自動生成教學(xué)藥歷，操作簡便，節(jié)省了作業(yè)書寫時間，工作效率明顯提高。

另外，帶教藥師還可以幫助學(xué)員在提高作業(yè)質(zhì)量方面做一些規(guī)劃，從中真正學(xué)習(xí)到藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點和方法。例如在監(jiān)護(hù)復(fù)雜病例時，應(yīng)從問診后要開始填追蹤表并建立藥歷，每日及時記錄和填寫分析建議內(nèi)容，等患者出院教育完畢時藥歷已基本完成，然后在藥歷的基礎(chǔ)上將疑難點進(jìn)行文獻(xiàn)檢索匯報和病例討論分析。如此操作，學(xué)員可以同時完成藥歷書寫、文獻(xiàn)閱讀匯報、病例討論及病例分析并掌握相關(guān)知識點，作業(yè)完成的質(zhì)量遠(yuǎn)比數(shù)量要重要。因此，帶教臨床藥師需要再學(xué)員的入學(xué)初期做好規(guī)劃，幫助學(xué)員養(yǎng)成好的習(xí)慣，后面的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作和作業(yè)的完成才能游刃有余[18-20]。

5 科研思維培養(yǎng)

我院臨床藥師培訓(xùn)基地帶教藥師已在多年的工作中摸索出將臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)和科研相結(jié)合的特色的臨床藥學(xué)工作模式（圖3）：通過臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作發(fā)現(xiàn)臨床問題，收集生物樣本聯(lián)合實驗室進(jìn)行檢測，再將研究結(jié)果反饋于臨床，這樣不僅沒有耽誤藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，科研工作也可以同步進(jìn)行。

另外，我院擁有自己的系統(tǒng)生物學(xué)臨床研究中心，平時帶教藥師也會邀請實驗室科研藥師來為培訓(xùn)基地的學(xué)員教授一些系統(tǒng)生物學(xué)研究方面的拓展內(nèi)容，增加學(xué)員的科研知識面，內(nèi)分泌的帶教藥師也積極在平時的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作中帶領(lǐng)學(xué)員一起發(fā)現(xiàn)臨床問題，及時將有價值的臨床數(shù)據(jù)采集，并且聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員一起收集生物樣本送至實驗室進(jìn)行檢測，再將研究結(jié)果反饋于臨床，這種拓展訓(xùn)練已受到學(xué)員好評，一致認(rèn)為在培訓(xùn)期間的學(xué)習(xí)既有寬度又有深度，受益匪淺。

6 總結(jié)

在最初開展臨床藥師培訓(xùn)帶教工作的階段，很可能會遇到重重困難，帶教臨床藥師應(yīng)積極應(yīng)對，通過不斷總結(jié)、歸納，制訂系列規(guī)范化的工作表格及教案，積極研發(fā)相關(guān)軟件，使整個臨床藥師培訓(xùn)帶教工作井然有序。同時，也通過不斷規(guī)范內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師的培訓(xùn)及帶教模式，為?？婆R床藥師的隊伍成長貢獻(xiàn)應(yīng)有的力量。

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