劉志鋒，江青山，彭靜，羅興谷，劉利軍

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，湖南 衡陽 421001）

氣管插管全身麻醉是目前外科手術(shù)中最常被采用的一種麻醉方式，隨著氣管插管全身麻醉比重的增加，術(shù)后聲音嘶啞的病例數(shù)也隨之相應(yīng)增加，其臨床表現(xiàn)為發(fā)聲沙啞、低沉甚至失聲，可伴有咽喉局部疼痛、吞咽障礙、嗆咳等不適，給患者生活質(zhì)量帶來不同程度的影響，并且給患者造成了不容忽視的心理壓力，部分治療較為困難或者治療效果欠佳，容易引起醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛，因此，逐漸受到麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的重視[1-2]。目前鮮有研究探討氣管插管全身麻醉外科手術(shù)后聲音嘶啞的病因及相關(guān)因素，本研究回顧性分析南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管插管全身麻醉外科手術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生情況、相關(guān)因素和治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月-2017年6月本院完成氣管插管全身麻醉外科手術(shù)共59 516例，出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞的病例共90例，術(shù)后聲音嘶啞出現(xiàn)率約1.51‰。對(duì)其病例資料進(jìn)行回顧性分析，其中男49例，女41例；年齡8.5～89歲，平均（55.50±15.67）歲；經(jīng)口插管89例，經(jīng)鼻插管1例；可視喉鏡輔助15例，無可視喉鏡等輔助75例；困難插管28例，非困難插管62例；所有患者均無手術(shù)及氣管插管全身麻醉的禁忌證，并剔除術(shù)前有聲音嘶啞或并有聲帶腫物的病例，納入本研究的病例術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)發(fā)音異常，亦未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或誘發(fā)聲音嘶啞的相關(guān)咽喉疾病。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉術(shù)后聲音嘶啞患者，行電子纖維喉鏡（日本Olympus）或者電子動(dòng)態(tài)喉鏡（德國XION）檢查，明確喉部及聲帶病變情況，分析其可能導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞的原因，包括全身麻醉術(shù)后一過性喉肌無力、聲帶炎、咽喉損傷、聲帶麻痹和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等（見附圖），考慮聲帶麻痹和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者，通過杓狀軟骨三維CT檢查并結(jié)合電子喉鏡進(jìn)行鑒別，甲狀腺手術(shù)后3例聲帶麻痹病例，進(jìn)行再次手術(shù)探查喉返神經(jīng)，明確為喉返神經(jīng)手術(shù)損傷所致，其原因均為未采取分離暴露喉返神經(jīng)的主動(dòng)保護(hù)措施，導(dǎo)致在止血時(shí)誤傷喉返神經(jīng)，其中2例喉返神經(jīng)被縫扎，另外1例是被完全離斷。根據(jù)氣管插管全身麻醉術(shù)后聲音嘶啞的病因進(jìn)行分組，收集一過性喉肌無力組（n=11）、聲帶炎組（n=19）、咽喉損傷組（n=5）、聲帶麻痹組（n=23）和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組（n=32）所有患者的一般情況、術(shù)前胃管留置情況、氣管插管全身麻醉信息、手術(shù)類型和手術(shù)操作情況、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間等資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

附圖 電子喉鏡檢查圖像

一過性喉肌無力者一般無需特殊治療；聲帶炎和輕度咽喉損傷者予以霧化吸入等對(duì)癥治療，2 d至1周左右多可自行恢復(fù)；咽喉損傷嚴(yán)重出現(xiàn)喉頭或聲門下組織水腫者，注意保持呼吸道的通暢，清除呼吸道的分泌物，減少氣道刺激，中心吸氧，靜脈滴注地塞米松，并予以地塞米松霧化吸入，經(jīng)治療后，5 d至2周左右恢復(fù)；咽喉部損傷形成聲帶等咽喉局部組織肉芽腫時(shí)，采用嗓音訓(xùn)練以及抗胃酸反流藥物治療，部分患者可好轉(zhuǎn)治愈，對(duì)于藥物保守治療無效者，可采用顯微鏡下二氧化碳激光切除，并結(jié)合藥物保守治療后，可好轉(zhuǎn)治愈；聲帶麻痹者早期予以地塞米松或者氫化可的松以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等進(jìn)行治療，部分患者可在15 d左右獲得部分緩解，少數(shù)患者可在2個(gè)月左右獲得完全恢復(fù)，短期無緩解患者大部分通過代償后，聲音嘶啞癥狀可緩解；對(duì)于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者，需進(jìn)行杓狀軟骨撥動(dòng)環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，32例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者，15例經(jīng)間接喉鏡或者電子喉鏡下予以異物鉗撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，17例經(jīng)靜脈麻醉下支撐喉鏡喉鉗撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，初次復(fù)位前者復(fù)位有效率約53%，后者約88%，一次復(fù)位效果欠佳者，可行多次環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用例表示，組間比較采用Monte Carlo法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲音嘶啞的疾病構(gòu)成及分布

聲音嘶啞病因有全身麻醉術(shù)后一過性喉肌無力（12.22%）、聲帶炎（21.11%）、咽喉損傷（5.56%）、聲帶麻痹（25.56%）和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位（35.56%），聲音嘶啞出現(xiàn)在以下疾?。?2例胃腸疾病、31例肝膽疾病、6例泌尿系疾病、4例甲狀腺疾病、4例骨外傷疾病、2例脊柱疾病、1例心胸疾病（見表1）。均未發(fā)現(xiàn)存在患者原發(fā)病直接導(dǎo)致或者誘發(fā)聲音嘶啞的因素。

表1 聲音嘶啞的疾病構(gòu)成及分布

2.2 聲音嘶啞原因相關(guān)因素的比較

各組術(shù)前留置胃管情況、困難插管和導(dǎo)管留置時(shí)間，結(jié)果見表2。各組聲音嘶啞原因中，術(shù)前留置胃管的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），其中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組的術(shù)前留置胃管比例最高，一過性喉肌無力組術(shù)前留置胃管比例最低；困難插管的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），以咽喉損傷組最高，一過性喉肌無力組最低。各組導(dǎo)管留置時(shí)間的比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.935，P=0.000），聲帶麻痹組和聲帶炎組的導(dǎo)管留置時(shí)間均長于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組、一過性喉肌無力組和咽喉損傷組；聲帶麻痹組手術(shù)損傷喉返神經(jīng)3 cm，其他組未出現(xiàn)喉返神經(jīng)手術(shù)損傷。

表2 不同聲音嘶啞原因相關(guān)因素的比較

3 討論

術(shù)后聲音嘶啞是氣管插管全身麻醉外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生和多種因素相關(guān)，包括術(shù)前留置胃管、插管條件、插管麻醉誘導(dǎo)情況、插管的操作、手術(shù)類型和手術(shù)中的操作、氣管導(dǎo)管帶管時(shí)間、肌松藥使用的情況等[3-4]，導(dǎo)管選擇過粗、管芯選擇過長或過硬、插管困難或多次操作都可能損傷咽喉部黏膜，咽喉部炎癥、血腫和水腫可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞[5]。本研究中有15例患者使用可視喉鏡插管，比常規(guī)喉鏡的插管條件明顯改善，可減少插管困難的情況。聲帶麻痹的主要病因是喉返神經(jīng)損傷，手術(shù)中的操作或氣管導(dǎo)管氣囊壓迫均可引起喉返神經(jīng)損傷，例如氣囊位置過低，導(dǎo)致聲帶下緣1 cm左右的喉返神經(jīng)易損區(qū)受壓，或者氣囊壓過高時(shí)，導(dǎo)致甲狀軟骨溝后方的喉返神經(jīng)前支區(qū)受壓，都可引起聲帶麻痹[6-7]；氣管導(dǎo)管留置時(shí)間延長亦可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率增高[8]。本研究有29例患者使用氣囊壓力監(jiān)測，僅1例出現(xiàn)聲帶麻痹，說明氣囊壓力監(jiān)測可防止氣囊壓力過高而出現(xiàn)喉返神經(jīng)受壓損傷。本研究結(jié)果顯示在發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位和聲帶麻痹者中，胃腸肝膽疾病患者占有較高比例，筆者認(rèn)為可能和胃腸肝膽疾病手術(shù)前留置胃管、消瘦（體重指數(shù)較低）和手術(shù)插管時(shí)間較其他手術(shù)時(shí)長等因素相關(guān)，當(dāng)然該觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是導(dǎo)致氣管插管全身麻醉術(shù)后持續(xù)性聲音嘶啞的主要原因之一，和國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]，其臨床癥狀可表現(xiàn)為聲音嘶啞，可伴有咽喉局部疼痛、吞咽困難甚至呼吸困難，多發(fā)生于氣管插管期間，因喉鏡及插管操作不當(dāng)，導(dǎo)致杓狀軟骨受到牽拉或者杓狀軟骨受到頂撞，而造成脫位，麻醉誘導(dǎo)肌松欠佳情況下氣管插管，因患者嗆咳和吞咽等出現(xiàn)喉頭移動(dòng)，導(dǎo)管和杓狀軟骨觸碰的機(jī)會(huì)增加，增加環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，按壓喉體輔助插管、拔管前氣囊未完全或未放氣時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[9-11]。術(shù)前留置胃管可增加氣管插管阻力，導(dǎo)致插管困難，增加環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。杓關(guān)節(jié)脫位的診斷主要根據(jù)電子喉鏡和杓狀軟骨三維CT檢查，喉鏡下可見患側(cè)杓狀軟骨移位突出，聲帶固定于旁正中位，吸氣時(shí)聲門后部見一不等腰三角形裂隙，CT檢查聲門裂患側(cè)底和健側(cè)角不相等[14]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位一旦得到確診，應(yīng)盡快行杓狀軟骨撥動(dòng)環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，若不及時(shí)復(fù)位，關(guān)節(jié)脫位長期停留關(guān)節(jié)腔外，由炎癥、粘連引起關(guān)節(jié)纖維化使關(guān)節(jié)固定，導(dǎo)致難以復(fù)位，甚至永久性固定[15-17]。本研究中發(fā)現(xiàn)間接喉鏡或電子喉鏡下復(fù)位，操作較為困難，患者難以忍受，復(fù)位手法和力度難以達(dá)到要求，而靜脈麻醉支撐喉鏡下復(fù)位，視野充分且穩(wěn)定，可以準(zhǔn)確的使用復(fù)位手法和復(fù)位的力度，增加復(fù)位的成功率，減少患者的痛苦。

氣管插管全身麻醉外科手術(shù)后聲音嘶啞的臨床發(fā)生率雖然不高，但氣管插管和手術(shù)操作不當(dāng)?shù)瓤稍黾悠滹L(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，插管時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致操作，盡量減少對(duì)聲帶及環(huán)杓關(guān)節(jié)的損傷，術(shù)中在喉返神經(jīng)旁行手術(shù)操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)解剖，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者的發(fā)音，一旦發(fā)現(xiàn)有術(shù)后聲音嘶啞，應(yīng)行電子喉鏡等檢查，如懷疑環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)行杓狀軟骨三維CT檢查，明確聲音嘶啞病因后應(yīng)給予相應(yīng)治療，對(duì)于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者應(yīng)盡快予以復(fù)位。