（海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，海南 ?？?570102）

膿毒癥是嚴重感染導(dǎo)致的全身性炎癥疾病，是創(chuàng)傷、休克等臨床急重癥的常見并發(fā)癥，常引起機體多臟器功能衰竭[1]。膿毒癥的發(fā)病主要和炎癥反應(yīng)失調(diào)、免疫功能紊亂、血液循壞障礙等有關(guān)，且與機體多臟器的病例生理有著密切的關(guān)系[2]。有研究報道[3]，膿毒癥患者的死亡率與急性心肌梗死相近，膿毒癥患者的病死率為30%，而發(fā)展為膿毒性休克患者的病死率則為60%。腸道在膿毒癥的發(fā)展中發(fā)生劇烈的變化，有研究發(fā)現(xiàn)[4]，腸道不僅可以啟動膿毒癥，膿毒癥的發(fā)展也會導(dǎo)致腸道損害更加嚴重，形成惡性循壞。膿毒癥時血液循壞系統(tǒng)不穩(wěn)定，腸道缺血導(dǎo)致腸道屏障功能受損，腸道內(nèi)的細菌毒素發(fā)生轉(zhuǎn)移，進一步加重膿毒癥的病情[5]?，F(xiàn)在對影響膿毒癥患者腸道屏障功能的研究仍較少，本研究通過對108例膿毒癥患者的研究，旨在探討膿毒癥患者腸屏障功能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2017年1月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者108例。根據(jù)患者是否出現(xiàn)休克將所有患者分為膿毒癥組（63例）和膿毒性休克組（45例），并選擇同期健康體檢者74例為對照組。入選標準：①年齡≥18周歲；②體溫＞38℃或者體溫＜36℃；③心率＞90次/min；④患者呼吸頻率＞20次/min；⑤WBC＞12×109個/L或者WBC＜4×109個/L或未成熟粒細胞＜10%。⑥患者或家屬被告知相關(guān)注意事項，同意并簽署知情同意書。排除標準：①伴有胃腸道惡性腫瘤；②糖尿病患者且血糖控制不佳者；③免疫系統(tǒng)疾病患者；④入院48 h內(nèi)死亡或者出院患者；⑤治療過程中主動放棄治療的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 測定患者血清D-乳酸和內(nèi)毒素 患者入院后24 h內(nèi)抽取患者靜脈血，采用JY-DLT腸道屏障功能生化指標分析儀（北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司）進行檢測。具體步驟：①開機預(yù)熱30 min后吸取90 μl靜脈血；②在每個試劑反應(yīng)孔內(nèi)加入30 μl靜脈血，3 min后去除血漿分離器，放入檢測孔進行檢測，待紅燈滅后取出；③在D-乳酸孔內(nèi)加入4 μl稀釋液，內(nèi)毒素孔中加入4 μl顯色液；④加熱倉加熱15 min后再放入監(jiān)測口中進行檢測。所有的操作均按照分析儀說明書進行操作。

1.2.2 檢測患者血清超敏C反應(yīng)蛋白 使用全自動蛋白分析儀（德國西門子公司），采用免疫散射比濁法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）。

1.2.3 檢測患者血清IFABP 使用人血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白ELISA試劑盒（荷蘭Hycult Biotech公司）檢測患者血清IFABP，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.4 APACHEⅡ評分 在患者入院時對患者進行急性生理學與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分，并記錄患者機械通氣時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，相關(guān)分析用Pearson分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況及常規(guī)資料的比較

3組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），膿毒癥組及膿毒性休克組患者APACHEⅡ評分和hsCRP高于對照組患者，膿毒性休克組APACHEⅡ評分、hsCRP與膿毒癥組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），膿毒性休克組高于膿毒癥組患者。見表1。

2.2 3組患者血清D-乳酸、內(nèi)毒素的比較

3組患者之間比較D-乳酸及內(nèi)毒素含量，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中，膿毒癥組及膿毒性休克組高于對照組，膿毒性休克組高于膿毒癥組。見表2。

2.3 腹腔感染患者與非腹部感染患者血清D-乳酸和內(nèi)毒素的比較

所有膿毒性感染患者中非腹腔感染患者55例，腹腔感染患者53例。結(jié)果顯示，腹腔感染組D-乳酸和內(nèi)毒素與非腹腔感染組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹腔感染組高于非腹腔感染組患者。見表3。

表1 3組患者一般情況的比較

表2 3組患者血清D-乳酸、內(nèi)毒素的比較 （±s）

表2 3組患者血清D-乳酸、內(nèi)毒素的比較 （±s）

組別 D-乳酸/（mg/L） 內(nèi)毒素/（u/L）膿毒癥組（n=63） 20.74±6.41 14.52±4.86膿毒性休克組（n=45） 34.48±9.46 19.47±7.93對照組（n=74） 10.49±2.47 8.84±2.50 F值 5.517 4.396 P值 0.001 0.003

表3 腹腔感染患者與非腹部感染患者血清D-乳酸和內(nèi)毒素的比較 （±s）

表3 腹腔感染患者與非腹部感染患者血清D-乳酸和內(nèi)毒素的比較 （±s）

組別 D-乳酸/（mg/L） 內(nèi)毒素/（u/L）非腹腔感染（n=55） 24.62±6.92 12.43±4.38腹腔感染（n=53） 31.57±8.44 17.84±5.72 t值 4.729 4.037 P值 0.002 0.004

2.4 死亡患者與未死亡患者血清D-乳酸和內(nèi)毒素的比較

所有膿毒性患者中死亡27例，死亡組的D-乳酸和內(nèi)毒素與未死亡患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），死亡組高于未死亡患者。見表4。

2.5 膿毒癥患者血清D-乳酸、內(nèi)毒素濃度與各指標的相關(guān)性分析

膿毒感染患者D-乳酸、內(nèi)毒素與APACHEⅡ評分、IFABP、機械通氣時間呈正相關(guān)（P＜0.05），而與hsCRP無相關(guān)（P＞0.05）。見表5。

表4 死亡患者與未死亡患者血清D-乳酸和內(nèi)毒素的比較 （±s）

表4 死亡患者與未死亡患者血清D-乳酸和內(nèi)毒素的比較 （±s）

組別 D-乳酸/（mg/L） 內(nèi)毒素/（u/L）死亡組（n=27） 37.37±10.62 22.68±7.49未死亡患者（n=81） 19.84±6.38 14.26±4.07 t值 4.672 4.385 P值 0.002 0.003

表5 膿毒癥患者血清D-乳酸、內(nèi)毒素濃度與各指標的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥是創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥可以誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），且其具有發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高的特點，不僅嚴重威脅患者的生命，而且給家庭造成了巨大的負擔[6]。腸道在膿毒癥的發(fā)病中具有重要的作用，也是膿毒癥患者最易受損的器官，腸道缺血缺氧導(dǎo)致灌注損傷，炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管的通透性增加，導(dǎo)致腸道屏障作用受損，腸道內(nèi)的細菌和毒素發(fā)生轉(zhuǎn)移，釋放入血，使膿毒癥更加嚴重，這樣形成惡性循環(huán)[7-8]。所以腸道屏障功能是評價膿毒癥患者預(yù)后的一個重要指標。

人體內(nèi)血清D-乳酸主要來自于腸道內(nèi)細菌的分泌，其他組織和器官很少能夠分泌，所以外周血中的D-乳酸基本都是來自于腸道，也是反應(yīng)患者腸道屏障功能的一個重要的指標[9]。內(nèi)毒素是腸道內(nèi)革蘭陰性菌的產(chǎn)物，腸道屏障功能受損導(dǎo)致腸道通透性增加時，腸道內(nèi)細菌進入血液繁殖或者腸道內(nèi)的內(nèi)毒素直接進入外周血液能夠使外周血液中的內(nèi)毒素升高[10]。有研究報道[11]，血清內(nèi)毒素的增高也可以使腸道屏障功能受損，形成惡性循環(huán)。所以上述兩種實驗室指標是評價患者腸道屏障功能的良好的指標。本研究中膿毒癥組患者和膿毒性休克患者D-乳酸和內(nèi)毒素水平明顯高于對照組患者，且膿毒性休克患者D-乳酸和內(nèi)毒素明顯高于膿毒癥患者，提示膿毒癥可以損害患者腸道屏障功能，且發(fā)生休克的患者腸道屏障功能受損更嚴重。非腹腔感染組和腹腔感染組患者D-乳酸和內(nèi)毒素水平均高于對照組，提示腹腔外感染同樣能夠引起患者腸道屏障功能的損害。27例死亡患者的D-乳酸和內(nèi)毒素水平均高于幸存者，提示膿毒癥患者腸道屏障功能決定膿毒癥患者的預(yù)后。

APACHEⅡ評分是一種評定各類危重癥患者尤其是ICU中患者病情程度的一種評分方法，在國際上已經(jīng)得到公認，是目前運用最廣泛且權(quán)威性很高的一種評分方法[12]。IFABP只分布于成熟的腸上皮細胞的胞質(zhì)中，在正常生理情況下，人體內(nèi)的IFABP在血液和尿液中的含量很好，只有在腸道缺血或者腸黏膜發(fā)生炎癥時外周血中IFABP才會增高[13]。有研究報道[14]，外周血中IFABP的濃度與腸道缺血程度密切相關(guān)，所以IFABP是評價腸道缺血的一個重要的指標。膿毒癥患者D-乳酸和內(nèi)毒素與APACHEⅡ評分和 IFABP呈正相關(guān)，提示腸道屏障功能與患者病情的嚴重程度和腸道的缺血程度關(guān)系密切。雖然膿毒癥患者D-乳酸和內(nèi)毒素與機械通氣時間呈正相關(guān)，但是相關(guān)性不是很強，可能是由于機械通氣時間的長短與很多因素有關(guān)，不僅與患者感染有關(guān)，而且與患者肺的狀態(tài)和功能有著密切的關(guān)系[15]。膿毒癥患者D-乳酸和內(nèi)毒素與hsCRP無相關(guān)，可能是hsCRP只是評價患者是否存在感染的指標，與患者腸道屏障功能關(guān)系不密切。

綜上所述，膿毒癥患者腸道屏障功能與患者疾病的嚴重程度和腸道缺血密切相關(guān)，且屏障功能受損越嚴重，患者預(yù)后越差。