（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

以排便出口障礙為主要表現(xiàn)的陰道后壁膨出是女性盆底功能障礙疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)[1]，其主要是由于固定陰道的宮骶韌帶和直腸陰道筋膜等結(jié)構(gòu)經(jīng)過(guò)分娩[2]、拉伸、強(qiáng)度降低、斷裂或是先天缺陷[3]，使得與其緊密相連的直腸前壁經(jīng)薄弱點(diǎn)膨出于陰道內(nèi)，造成盆底解剖學(xué)異?；蚺璧准∪汗δ苁д{(diào)[4]。許多患者出現(xiàn)出口梗阻性排便困難的臨床癥狀，患者往往需在肛門(mén)周?chē)訅?，或手指伸入陰道堵塞膨出口協(xié)助排便。

到目前為止，人們對(duì)于后盆腔功能評(píng)價(jià)尚屬于起步階段。盆底肌肉張力測(cè)定及直腸肛管壓力測(cè)定是針對(duì)盆底肌肉及直腸的特異性功能檢測(cè)方法。本課題通過(guò)研究直腸肛管壓力參數(shù)和盆底肌肉張力參數(shù)與陰道后壁膨出的相關(guān)性，旨在為后盆腔功能障礙的診治及進(jìn)一步研究提供客觀實(shí)用的檢查手段，對(duì)后盆腔功能障礙的診治起到輔助指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010～2016年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科入院或在門(mén)診就診的盆底疾病具有盆腔臟器脫垂患者87例。根據(jù)解剖缺陷部位將患者分為組1 52例，組2 35例，又根據(jù)是否存在出口梗阻性排便困難，將組1分為組1A（n=32）及組1B（n=20）2個(gè)小組。選擇無(wú)盆底臟器脫垂健康志愿者20例做為陰性對(duì)照組（組3）。該研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 患有陰道前壁或后壁膨出患者，伴或不伴有出口梗阻性排便困難。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于下述病變導(dǎo)致神經(jīng)支配異常：顱腦病變、脊髓或骶神經(jīng)根或混合病變或者全身性周?chē)蜃灾魃窠?jīng)病變。②與多系統(tǒng)疾病有關(guān)的肛門(mén)括約肌異常。③習(xí)慣性便秘，每周少于3次排便，無(wú)便意。④消化道器質(zhì)性疾病。⑤依從性差，無(wú)法完成規(guī)定動(dòng)作。

1.3 分組

1.3.1 組1A 根據(jù)POP-Q評(píng)分，診斷陰道后壁膨出患者，伴出口梗阻性排便困難。

1.3.2 組1B 根據(jù)POP-Q評(píng)分，診斷陰道后壁膨出患者，不伴出口梗阻性排便困難。

1.3.3 組2 根據(jù)POP-Q評(píng)分，診斷陰道前壁膨出不伴有陰道后壁膨出患者。

1.3.4 組3 無(wú)盆底臟器脫垂。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 直腸肛管壓力參數(shù)的測(cè)定 直腸肛管壓力測(cè)定應(yīng)用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胃腸動(dòng)力測(cè)壓系統(tǒng)。測(cè)壓導(dǎo)管為8通道直腸測(cè)壓導(dǎo)管?？蛇M(jìn)行直腸肛管靜息壓、最大縮榨壓、直腸力排壓、肛管力排壓、直腸初始感覺(jué)壓力及直腸最大耐受容量的測(cè)量。

1.4.2 盆底肌肉張力測(cè)定 運(yùn)用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院“BIO 2001電刺激生物反饋治療儀”直接進(jìn)行盆底肌肉最大張力、盆底肌肉最小張力及力排時(shí)盆底肌肉張力測(cè)定。

1.5 觀察指標(biāo)

選取直腸靜息壓、肛管靜息壓、直腸縮榨壓、肛管縮榨壓、直腸力排壓、肛管力排壓、直腸初始感覺(jué)壓力、直腸最大耐受容量、盆底最大張力、盆底最小張力、直腸力排壓/盆底肌肉張力，作為觀察指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間，符合錄入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象為123例，最終納入本項(xiàng)研究為107例。16例被排除本研究，其中9例由于每周排便少于3次，考慮腸道傳輸速度較慢，5例合并自主神經(jīng)病變，1例依從性較差，無(wú)法配合完成盆底肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，1例拒絕此項(xiàng)研究中的檢查項(xiàng)目。

107例參與者的一般狀況見(jiàn)表1。盆腔臟器脫垂患者以Ⅲ、Ⅳ度脫垂為主，合并陰道后壁膨出患者52例，合并前盆腔、中盆腔膨出不合并陰道后壁膨出患者35例，不合并盆底臟器脫垂患者20例。脫垂患者中，64例患者同時(shí)存在不同程度的會(huì)陰體裂傷，其中3例患者合并肛門(mén)括約肌損傷。根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，32例患者同時(shí)存在排便困難癥狀。

組1、組2與組3比較，其肛管靜息壓、肛管縮榨壓及盆底最大張力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組1、組2比組3減小。組1中直腸力排壓較組2減小，肛管力排壓較組2增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他觀察指標(biāo)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

組1A與組1B比較，直腸力排壓減?。≒=0.032），肛管力排壓增加（P=0.000），盆底肌肉張力增加（P=0.006），直腸力排壓/盆底肌肉張力減?。≒=0.038），其他各項(xiàng)參數(shù)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 研究對(duì)象的一般情況 （n=107）

表2 組1、組2、組3盆底測(cè)量參數(shù)差異性比較 （±s）

表2 組1、組2、組3盆底測(cè)量參數(shù)差異性比較 （±s）

注：1）與組3比較，P ＜0.05；2）與組2比較，P ＜0.05

組別 直腸靜息壓 肛管靜息壓 直腸縮榨壓 肛管縮榨壓 直腸力排壓組 1（n=52） 20.10±7.51 41.10±7.641） 42.55±13.17 52.00±8.791） 65.65±9.321）2）組 2（n=35） 22.75±13.18 42.10±19.921） 42.00±7.10 54.75±8.021） 71.00±15.181）組 3（n=20） 24.10±9.61 51.10±9.04 58.85±16.11 71.25±6.53 83.20±14.24 F值 0.756 4.075 5.388 12.049 4.067 P值 0.832 0.043 0.719 0.048 0.019組別 肛管力排壓 直腸初始感覺(jué)壓力 直腸最大耐受容量 盆底最大張力 盆底最小張力組 1（n=52） 15.50±21.811）2） 29.00±6.40 83.50±16.70 57.76±13.361） 7.78±2.38組2（n=35） -25.25±19.70 31.00±8.36 72.00±14.36 54.64±13.211） 5.74±1.23組 3（n=20） -27.50±10.25 29.50±7.59 65.75±19.69 68.50±14.25 6.34±1.87 F值 8.309 7.623 5.443 4.762 9.131 P值 0.048 0.733 0.065 0.017 0.282

表3 組1A與組1B盆底測(cè)量參數(shù)差異性比較

3 討論

盆底臟器脫垂伴直腸出口障礙主要表現(xiàn)為出口梗阻性便秘癥狀[5-6]，例如：排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便不盡感、排便量少、會(huì)陰下墜感。盆腔臟器脫垂伴有直腸出口障礙的患者通常接受陰式或微創(chuàng)形式的補(bǔ)片置入，以改善癥狀[7]。目前，臨床上對(duì)此癥狀的診斷及評(píng)估主要取決于患者的主觀癥狀，缺少簡(jiǎn)便易行的輔助檢查方式為該病的診治評(píng)估提供客觀依據(jù)。直腸壓力測(cè)定常常被用于評(píng)價(jià)各類(lèi)型排便困難的診斷[8]，效果肯定。然而尚未有研究利用該方法對(duì)于盆底臟器脫垂所引起的出口梗阻性排便困難進(jìn)行深入研究。本研究即通過(guò)對(duì)盆腔臟器脫垂患者進(jìn)行盆底肌肉張力及直腸壓力測(cè)定，為診斷該疾病提供客觀的輔助檢查方式，并試圖揭示其發(fā)病機(jī)制，為進(jìn)一步治療提供指導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)盆腔臟器脫垂的患者由于盆底肌肉張力減弱，多伴有直腸內(nèi)壓力及陰道內(nèi)壓力變化。其中，盆底肌肉最大張力、肛管靜息壓、肛管縮榨壓較陰性對(duì)照組降低，提示患者多存在盆底肌肉松弛，尤其是以肛提肌為主的骨骼肌松弛。直腸力排壓的降低提示部分盆腔臟器脫垂可能合并直腸陰道筋膜的損傷。臨床上表現(xiàn)為直腸前凸及陰道后壁膨出。直腸陰道筋膜附著于子宮頸環(huán)與會(huì)陰體間，是盆腔重要的功能性筋膜結(jié)構(gòu)[9]。由于直腸陰道筋膜的缺損，導(dǎo)致排便應(yīng)力過(guò)程中，直腸內(nèi)壓力產(chǎn)生向陰道方向的側(cè)向應(yīng)力，使直腸內(nèi)壓力增加有限，而肛管力排壓的增高，則提示存在部分盆底失遲緩現(xiàn)象，促進(jìn)了排便困難的發(fā)生。

本研究為探究排便出口梗阻癥狀的特異性觀察指標(biāo)，比較組1A和組1B之間各項(xiàng)參數(shù)的差異。組1A中直腸力排壓低于組1B，提示存在排便出口梗阻的患者可能由于直腸陰道筋膜的薄弱與損傷，造成排便應(yīng)力過(guò)程中直腸壓力降低，從而導(dǎo)致了排便困難。這與文獻(xiàn)的研究結(jié)論相類(lèi)似[10-11]。組1A中肛管力排壓增加，提示盆底肌肉失遲緩在出口梗阻性排便困難中具有重要作用。組1A比組1B直腸力排壓/盆底肌肉張力降低，進(jìn)一步提示了排便過(guò)程中直腸向下應(yīng)力的一部分轉(zhuǎn)化凸向陰道方向的側(cè)向應(yīng)力，使得直腸內(nèi)力向下的力排壓力減小，盆底肌肉張力增高。也可以解釋患者用手還納陰道內(nèi)膨出組織，對(duì)抗側(cè)向應(yīng)力，可協(xié)助排便的癥狀。該結(jié)論與BILLECOCQ等[12]認(rèn)為出口梗阻性便秘與直腸壁收縮能力減弱有關(guān)的研究結(jié)論相一致。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)初步認(rèn)為直腸壓力測(cè)定聯(lián)合盆底肌肉張力測(cè)定可作為診斷盆腔臟器脫垂相關(guān)性排便出口梗阻疾病的輔助診查手段。盆底臟器脫垂導(dǎo)致的排便困難通常具有直腸力排壓減小，肛管力排壓增大，直腸力排壓/盆底肌肉張力減小的臨床表現(xiàn)。